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[摘要]目的 探讨喉罩和气管插管在重度颅脑损伤昏迷患者院前急救中的效果。方法 选取2017年5月～2019年1月我急救中心接诊的33例重度颅脑损伤昏迷患者作为研究对象，根据计算机随机化原则将其分为观察组（17例）与对照组（16例）。观察组患者进行喉罩通气，对照组患者接受气管插管。观察两组患者的插管用时、首次插管成功率、气道损伤率及复苏成功率。结果 观察组患者的插管用时明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的首次插管成功率高于对照组，气道损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的复苏成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 重度颅脑损伤昏迷患者应用喉罩置管的成功率较气管插管要高，能缩短置管时间，降低置管对患者的损伤。
[关键词]颅脑损伤;喉罩;气管插管;重度;院前急救
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0078-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of laryngeal mask and tracheal intubation on pre-hospital first aid in patients with severe craniocerebral injury and coma. Methods A total of 33 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to our emergency medical center from May 2017 to January 2019 were selected as subjects. They were divided into observation group （17 cases） and control group （16 cases） according to the principle of computer randomization. Patients in the observation group underwent laryngeal mask ventilation， and the control group received tracheal intubation. The intubation time， the first intubation success rate， the airway injury rate， and the success rate of resuscitation were observed in the two groups. Results The intubation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of the first intubation in the observation group was higher than that in the control group， the airway injury rate was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the success rate of resuscitation between the two groups （P>0.05）. Conclusion The success rate of the laryngeal mask in patients with severe craniocerebral injury is higher than that of the tracheal intubation， which can shorten the catheterization time and reduce the damage of the catheter.
[Key words] Craniocerebral injury; Laryngeal mask; Tracheal intubation; Severity; Pre-hospital first aid
導致颅脑损伤的主要原因有交通事故及工伤事故，因脑部有人体重要的指挥系统，一旦发生严重颅脑损伤，患者的死亡率较高，目前临床上对重症颅脑损伤的治疗方法较多，但是整体上而言，其死亡率及残疾率仍维持在较高水平[1]。由于患者发生创伤时绝大多数在院外，该类患者第一时间接受的救治为急诊院前急救，因此院前急救质量关系着患者脱离死亡危险的程度，院前急救处理不当对患者的抢救成果有重要影响。重度颅脑损伤昏迷患者可能由于疾病原因发生呼吸抑制或者治疗需要而进行人工辅助呼吸，保持气道开放及维持有效通气是抢救进行的前提[2]。临床最常见的辅助呼吸媒介为气管插管及喉罩，气管插管是最常用的辅助通气抢救技术，喉罩是较为新型的通气方式，有研究[3]指出，喉罩置入过程更加简单快捷，能提高抢救成功率。本研究选取我中心接诊的33例重度颅脑损伤昏迷患者作为研究对象，旨在探讨重度颅脑损伤昏迷患者应用喉罩与气管插管通气的差别，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年5月～2019年1月我急救中心接诊的33例重度颅脑损伤昏迷患者作为研究对象，根据计算机随机化原则将其分为观察组（17例）与对照组（16例）。观察组中，男11例，女6例;年龄22～67岁，平均（45.83±7.29）岁;入院时格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分2～8分，平均（5.21±1.00）分;损伤类型：颅脑挫裂伤6例，硬膜外或硬膜下血肿3例，蛛网膜下腔出血4例，单纯颅脑损伤4例;受伤原因：交通事故11例，工伤3例，钝击伤3例。对照组中，男11例，女5例;年龄20～69岁，平均（44.68±7.31）岁;入院时Glasgow昏迷评分3～8分，平均（5.04±1.01）分;损伤类型：颅脑挫裂伤7例，硬膜外或硬膜下血肿4例，蛛网膜下腔出血3例，单纯颅脑损伤2例;受伤原因：交通事故12例，工伤3例，钝击伤1例。两组患者的性别、年龄、入院时Glasgow评分、颅脑损伤类型及受伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会的同意批准。
纳入标准：①符合颅脑损伤的诊断标准;②符合中华医学会中的神经外科分会对颅脑损伤的分类标准[4];③Glasgow昏迷评分≤8分;④均为院外发生的疾病;⑤操作均经过现场负责人或患者家属签字同意。
排除标准：①濒死者;②颅脑骨折;③近期内咽喉部手术。
1.2方法
入选的所有重症颅脑损伤昏迷患者在院前抢救时均给予常规的心电监护、氧气吸入、吸痰、静脉用药等[5]，事先向患者家属告知插管的重要性及必要性，强调呼吸支持的重要性，同时告知插管可能产生的风险及并发症，征得患者家属的知情同意。
对照组患者给予气管插管，调整患者卧位，取仰卧位，保证患者口腔、咽喉平行;喉镜经右边口角进入口腔，慢慢移动至中间;喉镜片的尖端位置逐渐从舌背移向舌根位置;操作者向上提起会厌，暴露声门[6]。右手将导管经声门插进气管内，感觉呼出的气流后，表示插管成功。当气囊通气时，患者胸廓随之起伏，变动明显，双肺听诊有明显的呼吸音，退出喉镜;放入牙垫，固定导管。
观察组患者执行上述的常规治疗及护理，通气方式为喉罩通气。准备第三代喉罩，选择型号，检查喉罩是否漏气，排除通气罩内的空气，将通气罩进行适量的润滑;操作者左手维持患者头颅稍微后仰，打开口腔，清除分泌物;右手将喉罩通气管置入患者口腔内中间位置，向内推移，进入咽喉部感觉到阻力且无法继续推进时，喉罩置入成功;通气罩内充气，喉罩固定;连接人工通气，出现呼吸声时说明插管成功[7-8]。
在气管插管及喉罩插管时，均要选择型号合适的管道及喉罩，因刺激明显躁动的患者酌情给予镇静药物静脉滴注，以缓解病情[9]。在插管过程中，注意患者面色、神志、生命体征的变化。
1.3观察指标
统计两组患者的插管用时，插管用时指用物准备完毕、管道接近患者口唇部开始计时，至管道置入有效为停止计时时间。比较两组的插管相关指标，包括首次插管成功率、气道损伤率及复苏成功率。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者插管用時的比较
观察组患者的插管用时为（23.03±5.24）s，对照组患者为（65.39±6.34）s，观察组患者的插管用时明显短于对照组，差异有统计学意义（t=20.9738，P=0.0000）。
2.2两组患者插管相关指标的比较
观察组患者的首次插管成功率高于对照组，气道损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的复苏成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
3讨论
气管插管是将特制的导管经声门置入气管、方便人工辅助通气的技术，在心肺复苏的抢救及伴有呼吸功能障碍的危急重症患者抢救过程中发挥着重要作用，是通畅气道的“终极”方法，是呼吸道管理方法中使用最广泛、最有效、最快捷的手段之一，对患者的抢救结果起重要作用，对降低病死率起至关重要的影响[10]。气管插管操作时，操作者挑起患者会厌、打开咽喉部通道时，因为机体的迷走神经反射，加之儿茶酚胺的释放增加，引起患者血管收缩、血压增高，患者可出现心跳骤停、呼吸暂停;特别是病情危重、心功能不全及存在严重缺氧患者，心肌耗氧量快速增加可引起或加重心肌缺血[11]，更容易发生呼吸、心跳的骤停，增加了重度颅脑损伤患者的死亡风险。因此气管插管要求经验丰富、动作迅速且有良好的处理应急情况能力的医生进行，虽然我急救中心急救医生均配备了可视喉镜，并掌握了气管插管技术及技巧，但是个人熟练程度、现场环境及颅脑损伤患者的具体体型、咽喉部情况等有现实差异，因此较容易出现插管用时过久或反复插管情况，增加了操作中对患者的损伤概率。
第一代喉罩在20世纪80年代出现，随着医学材料的不断更新及对喉罩的实际临床应用总结，适合东方人咽喉特点的第三代喉罩在我国得到广泛的应用与推广[12]。喉罩的形状及应用方式介于面罩及气管插管之间，其组成部分包括套囊、充气管、指示球囊、喉罩插管、接头、充气阀等，使用方法多为经口盲插法，无需暴露患者的声门，几乎无需应用喉镜及肌松剂，对医护人员的技术要求较低，即使是未经专业训练的医护人员放置成功率仍可达87%以上[13];操作时对患者的刺激较小，血流动力学改变轻微，操作简单、快捷，为患者赢得了抢救时间。
正常人体的咽喉部位及气管上分布着较多的感受器，对异物刺激较为敏感，喉罩通气法相较于气管插管而言，后者对感受器的刺激更大，刺激机体释放儿茶酚胺，因激素影响，患者血管平滑肌收缩，血压增高、心率增快，心肌耗氧量增加，对于昏迷的重度颅脑损伤患者来说，加重了患者的心肌负担，增加了脑部血氧消耗，使患者的颅脑损伤更加严重[14]。而喉罩通气无需通过声门，在置管过程中较少应用肌松剂及喉镜，对患者的损伤、刺激小，同时因置管简单易行，一次成功率高，避免了反复插管对患者的创伤，减轻了患者的痛苦;喉罩插管对患者的体位没有严格要求[15]，在实施过程中对时间及地点无特殊要求，因此避免了院外抢救重度颅脑损伤患者时的移动，就地开放气道、恢复通气，延长了抢救时间。
本研究为了探讨喉罩和气管插管在重度颅脑损伤昏迷患者院前抢救中的效果差别，采用随机分组形式检验喉罩和气管插管的应用效果，其中观察组实施喉罩置管，对照组实施气管插管，结果显示，观察组患者的插管用时明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的首次插管成功率高于对照组，气道损伤率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示利用喉罩进行通气，操作更加简单、快捷，患者能在有效的时间段内接受氧气的输送，缓解患者重要器官缺氧状态，为患者的抢救创造时间，提高患者的复苏率，同时可减轻插管对患者的损伤，进一步证实了喉罩通气的优越性。在复苏成功率的比较中，观察组的复苏成功率为70.59%，而对照组为56.25%，前者比例高于后者，但尚未形成统计学意义，笔者对此进行分析，理论上而言，重症颅脑损伤的患者恢复了有效通气后，能缓解脑、肾、心脏等重要脏器的缺氧状态，为心脏复苏及后续的其他抢救措施奠定了基础，共同作用下使患者复苏成功，但是院前急救条件并不充分，患者即刻可进行的处理措施有限，加之病情严重程度差异，均对复苏效果有极大的干扰;同时造成该数据结果的因素还有样本量问题，笔者因各种因素限制，取得的样本量较少，导致对复苏成功率的整体评估不够精确。
此外，在喉罩的应用中，注意结合患者实际情况选用合适型号的喉罩，使用前检查喉罩整体包装是否完好，保证用物的无菌性;检查通气罩是否存在漏气情况。置入成功后进行有效的固定，避免喉罩脱落。在使用时间较长时，间隔1～2 h进行放气、充气，以免长时间压迫患者咽喉部导致局部血流障碍。
综上所述，喉罩通气能更好地缓解重度颅脑损伤昏迷患者的缺氧状态，该置管方式对患者的损伤小、刺激小，且一次成功率高;急诊医生经过短时间培训后即能掌握操作要领，值得急诊与临床推广应用。
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（收稿日期：2019-03-11 本文编辑：任秀兰）