【摘要】 目的 探讨脑出血脑室铸型的治疗方法、治疗最佳时机及疗效观察。方法 36例脑出血脑室铸型患者采用侧脑室穿刺术后尿激酶溶解术治疗， 手术时机基本采用超早期4～12 h内完成， 术后注入尿激酶3万U， 2次/d， 闭管4 h， 根据引流量色及复查头颅CT情况， 引流管放置4～7 d。结果 本组36例患者中治愈好转28例， 8例死亡， 其中6例在发病24 h后手术， 2例于发病12 h内手术， 但出现较为严重的并发症后死亡。术后随访， 效果满意。结论 脑出血脑室铸型临床较常见， 起病急、病情重、病情进展较快， 内科保守治疗死亡率极高， 神经外科采用侧脑室穿刺引流术并尿激酶溶解术治疗脑室铸型出血取得了较好的临床疗效， 大大降低了死亡率和致残率， 提高了预后生活质量。
【关键词】 脑出血；脑室铸型；脑脊液；钻孔引流；尿激酶
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.118
脑出血脑室铸型在急性出血性脑血管疾病中较常见， 其发生率为30%～38%[1， 2]， 患者大多起病急， 病情进展快， 如不尽快采取妥善治疗， 其预后不佳， 病死率可高达75%～100%[3]， 脑室铸型多因脑实质出血破入所致， 部分为原发脑室内脉络膜丛出血[4]。本院2009年1月～2014年12月共收治脑出血脑室铸型患者36例， 均采用脑室穿刺引流术， 术后注入尿激酶溶解， 取得了较好的临床疗效， 提高了患者的生活质量， 大大降低了死亡率。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2009年1月～2014年12月共收治的36例脑出血脑室铸型患者， 其中男23例， 占63.9%， 女13例， 占36.1%， 年龄42～73岁， 平均年龄52岁， 其中既往有高血压病史29例， 7例高血压病史不明确。入院后经头颅CT检查均表现为脑出血脑室铸型。其中原发脑室内出血8例， 其余为脑实质出血破入脑室。入院后患者意识状态， 浅昏迷分7例， 中度昏迷10例， 神志模糊13例， 神清6例。合并应激性溃疡14例， 中枢性高热13例（T>38.5℃）， 呼吸不规则6例， 癫痫发作2例。入院后查体， 15例患者出现患侧或双侧瞳孔改变。
1. 2 治疗方法 本组36例患者中， 除6例外全部于病后4～12 h内， 在保持呼吸道通畅的情况下， 急诊行术前准备， 立即行侧脑室额角穿刺置管引流术。术前常规备皮， 选发际内2.5 cm， 中线旁开2.5 cm为穿刺点， 头皮定位， 做好标记， 消毒后， 铺无菌洞巾， 2%利多卡因局部浸润麻醉后， 颅骨钻孔， 沿两外耳道假想连线方向穿刺， 钻透硬脑膜， 左手固定头皮， 小心取出颅锥， 右手8号硅胶引流管（带导丝）延外耳道假象连线方向穿刺， 深约6～7 cm， 见引流管内有陈旧性血液或微红脑脊液流出证实引流管进入侧脑室腔， 退出导丝， 妥善固定引流管， 连接颅脑引流装置。观察有无新鲜出血， 注入尿激酶3万U， 闭管4 h后开放头部引流[5]， 引流管高度距脑室平面10～15 cm， 根据引流量色， 2次/d向脑室内注入尿激酶3万U， 闭管4 h， 根据具体情况， 引流时间4～7 d， 复查头颅CT脑室内高密度影消失， 脑室形态基本恢复， 引流颜色不深， 闭管观察24 h后， 无病情变化拔除引流管， 部分患者拔管后腰穿2～3次， 以观察颅内压变化及引出部分残余血性脑脊液。
2 结果
本组选择36例患者通过侧脑室穿刺引流术并尿激酶溶解术治疗， 术后复查头部CT结果显示， 26例脑室内血肿基本消失， 脑室基本恢复正常形态， 其中 8例患者脑室内残留少量积血， 10例铸型脑室形态基本恢复， 但脑室内残存血肿量较多。治愈好转28例， 死亡8例， 其中6例在发病24 h后手术， 2例虽于发病12 h内手术， 但因出现严重并发症经抢救无效死亡。术后随访半年， 基本恢复日常工作7例， 生活可自理9例， 生活部分自理8例， 完全需要他人照顾4例。
3 讨论
随着人们生活水平提高及饮食结构的改变， 脑血管疾病发病率有逐年增高趋势， 且不断年轻化， 其中脑室出血占自发颅内出血的20%～60%， 可分原发性和继发性两种[6]， 无论原发性还是继发性脑室出血， 只要形成脑室铸型， 临床表现均较严重， 多因急性脑积水， 颅高压、脑疝、脑干受压功能衰竭死亡[7] 。临床统计死亡率极高， 导致死亡的主要原因有：①急性梗阻性脑积水、脑疝形成， 脑室内出血后填塞第三、四脑室， 引起脑脊液循环通路受阻， 颅内压急剧升高， 患者很快出现脑疝， 生命体征紊乱， 最终死亡；②脑室内血肿压迫丘脑底部及脑干， 导致局部缺血、变性、坏死， 引起中枢性高热、离子紊乱等， 严重可出现呼吸、循环衰竭；③原发出血部位因局部受压引起脑组织损害， 脑功能异常， 不同出血部位可出现不同的临床症状， 如脑干出血， 轻者表现为头痛剧烈或颅神经症状， 重者深昏迷、呼吸衰竭等；④由于血性脑脊液中含有大量红细胞， 早期其崩解过程中释放5-羟色氨、儿茶酚氨等血管活性物质， 导致脑血管广泛痉挛， 脑组织出现缺血缺氧， 甚至脑肿胀， 使脑组织受到不同程度损伤[8] ， 后期可因红细胞堵塞蛛网膜颗粒引起交通性脑积水。影响预后的主要因素取决于脑室积血程度和脑脊液循环梗阻情况以及出血部位等， 能不能及时降低颅内压、清除脑室内积血、解除梗阻、促进脑脊液循环通畅是降低死亡率、提高生存质量的关键。临床实践证明， 脑出血一旦合并脑室铸型， 尤其是全脑室系统铸型， 如不尽早积极干预， 病情进展较快， 死亡率和致残率较高， 预后不佳。一般出血后4～24 h内超早期清除血肿， 可解除压迫， 改善脑供血， 提高生存质量[9]。本院根据临床脑出血脑室铸型后脑脊液循环动力学变化， 应用超早期侧脑室穿刺引流加尿激酶溶解的治疗方法， 尽快地解除了导致颅高压及脑疝的危险因素， 有效地缓解了脑脊液循环障碍， 防止急性脑积水的发生。应用尿激酶可促进脑室内血凝块快速分解液化， 尽早清除脑室内积血， 解除对周围脑组织的压迫， 有效地改善了脑脊液循环及脑室周围微循环。超早期积极手术治疗提升了患者的生存率及预后质量。本文应用侧脑室穿刺引流治疗存活的28例患者中， 均在病后4～12 h内手术， 而死亡8例患者中6例在发病24 h之后手术， 说明超早期手术治疗， 尽快清除脑室内血肿解除压迫， 恢复受压而未破坏的神经元功能， 可大大减少病死率和致残率， 提高生存质量。本院采用侧脑室穿刺引流加尿激酶溶解术治疗的36例患者， 空气消毒2次/d， 30 min/次， 且每2天创口局部换药1次， 注药时严格无菌操作， 无一例发生颅内感染， 达到了较为满意的临床治疗效果。
综上所述， 脑出血脑室铸型临床较常见， 起病急、病情重、病情进展较快， 内科保守治疗死亡率极高， 神经外科采用侧脑室穿刺引流术并尿激酶溶解术治疗脑室铸型出血取得了较好的临床疗效， 大大降低了死亡率和致残率， 提高了预后生活质量。
参考文献
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[收稿日期：2015-06-09]