【摘要】 目的 观察阿托伐他汀钙对冠状动脉介入（PCI）患者术后炎性反应及心肌损伤的影响。方法 选择笔者所在医院2009年1月～2010年12月因UAP首次行PCI治疗，且在术前连续口服阿托伐他汀钙片3个月以上，术后继续口服阿托伐他汀钙片6个月的50例患者作为干预组。另外随机选取因不稳定型心绞痛（UAP）行PCI治疗，术前及术后6个月不用他汀类药物的患者48例作为对照组。监测两组患者PCI术前、术后12 h、24 h炎性反应指标和心肌损伤标记物的变化，随访两组患者PCI术后6个月内心血管事件。结果 PCI术前，干预组血清总胆固醇（TC）较低，冠脉单支病变者较多，最小管腔直径（MLD）较大，狭窄程度较轻，与对照组比较差异均有统计学意义（t3.4000，P<0.01；χ2>/sup>4.1958，P<0.05；t3.8666，P<0.01）；PCI术前、PCI术后12 h及24 h，干预组的IL-6、hs-CRP、cTnT、CK-MB均显著低于对照组（P<0.01）；PCI术后6个月内，干预组心血管事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2>/sup>4.6802，P<0.05）。结论 阿托伐他汀钙预治疗可以显著降低UAP患者PCI术后炎性反应，减轻心肌损伤，减少近期心血管事件的发生，可改善UAP患者预后。
【关键词】 不稳定型心绞痛； 经皮冠状动脉介入治疗； 炎性因子； 心肌损伤； 阿托伐他汀钙
虽然目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是公认的早期开通冠心病不稳定型心绞痛患者（unstable angina pectoris，UAP）病变动脉的有效手段，但是PCI术后扩张部位再狭窄的发生率仍较高 ［1］。许多因素参与了再狭窄的发生，其中主要是PCI因其对血管内皮结构和功能的机械破坏以及触发炎性反应，如炎症因子、内皮细胞受损、氧自由基的产生等。多项研究证明，他汀类还具有降脂以外的有益作用，可以抑制冠脉内的炎症反应［2］，稳定血管内斑块，减少心肌损伤［3］。本项研究旨在评价阿托伐他汀钙对UAP患者PCI术后血管炎性反应及心肌损伤的改善作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院2009年1月～2010年9月因UAP首次行PCI治疗，且在术前连续口服阿托伐他汀钙片（北京红惠生物制药股份有限公司，国药准字H19990258）10 mg/d，晚餐时顿服，服药3个月以上，术后继续口服阿托伐他汀钙片6个月的50例患者作为干预组。另外随机选取因UAP行PCI治疗，术前及术后6个月不用他汀类药物的患者48例作为对照组。两组均符合以下入选标准：（1）有PCI适应证而无PCI禁忌证。（2）PCI术成功率为100%。排除标准：（1）有再狭窄病变。（2）无保护的左主干病变。（3）既往有冠状动脉旁路移植术病史。（4）急性心肌梗死或心源性休克（Killip Ⅳ级）。（5）急慢性感染、全身免疫结缔组织疾病。（6）合并恶性肿瘤、严重脑、肝、肺、血液、肾脏疾病。干预组和对照组入院后行PCI术的平均时间分别为（58.7±42.3） h，（62.4±38.4） h，两组间比较差异无统计学意义（t0.4507，P>0.05）。
1.2 冠状动脉造影和PCI 术前右手桡、尺动脉Allen试验阳性或正常，经右侧桡动脉径路行左右冠状动脉造影。病变血管定义为狭窄≥50%，并根据造影结果以标准方法行PTCA或冠脉内支架置入术。所有患者术前给予阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷片（泰嘉，深圳信立泰药业有限公司，国药准字H20000542）300 mg的负荷量顿服。术中经鞘管给予肝素100～150 U/kg。支架均采用国产Firebird雷帕霉素药物洗脱支架（上海微创医疗器械有限公司生产）。于PCI术中支架释放后冠脉内注入Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班氯化钠注射液（欣维宁，规格5 mg/100 ml，武汉远大制药集团有限公司，国药准字H20041165）10 μg/kg，在1～3 min内注完，而后继以0.15 μg/（kg·min）速度微量泵持续泵入48 h。出现无血流或缓慢血流现象时，经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg。介入治疗成功标准为术后即刻造影显示IRA有效开通（前向血流TIMI 3级）且无急性并发症（死亡、心肌梗死、急诊CABG），术后靶血管残余狭窄<20%。
1.3 观察指标
1.3.1 生化指标 采血前3 d禁高脂饮食，禁食12 h后采集清晨空腹静脉血，所有的患者PCI术前、PCI术后12 h、24 h检测：（1）炎性反应指标：血清白细胞介素-6（（Interleukin-6，IL-6）和血浆超敏C反应蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），IL-6采用酶联免疫法测定，IL-6试剂盒由法国Diaclone公司提供。hs-CRP采用免疫比浊法测定，hs-CRP试剂盒由英国朗通公司提供。（2）心肌损伤标记物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTnT），cTnT采用双抗体夹心法，cTnT试剂盒由德国Boghringer Mannherm公司提供。
1.3.2 心血管事件随访 出院后采用每月定期电话或门诊随访，记录所有患者出院后6个月内心血管事件，包括再发AMI、再次靶血管血运重建、心源性死亡、再发缺血性心绞痛。
1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2>/sup>检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PCI术前基本资料 两组在性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、危险因素等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。干预组血清总胆固醇（total cholesterol，TC）较低，冠脉单支病变者较多，最小管腔直径（minimal lumen diameter，MLD）较大，狭窄程度较轻，与对照组相比较差异均有统计学意义（t3.4000，P<0.01；χ2>/sup>4.1958，P<0.05；t3.8666，P<0.01）。见表1。
2.2 炎症指标 PCI术前、PCI术后12 h及24 h，干预组的IL-6、hs-CRP均显著低于对照组（P<0.01）；两组PCI术后的IL-6、hs-CRP均较术前有所增高，在术后12 h较术前明显增高（干预组t2.3929，3.3339，P<0.05或<0.01；对照组t4.6956，4.3795，P<0.01），术后24 h回落。见表2。
2.3 心肌损伤指标 PCI术前、PCI术后12 h及24 h，干预组的cTnT、CK-MB均显著低于对照组（P<0.05或P<0.01）；两组PCI术后的cTnT、CK-MB均较术前有所增高，在术后12 h较术前明显增高（干预组t2.500，2.9548，P<0.05，<0.01；对照组t2.1640，6.9709，P<0.05，P<0.01），术后24 h回落。见表3。
表1 两组患者的基本资料比较
表2 两组PCI术前后炎症指标的比较（x±s）
注：与术前比较，*>/sup>P<0.05，**P<0.01
表3 两组治疗前后心肌损伤指标的比较（x±s）
注：与治疗前比较，*>/sup>P<0.05，△>/sup>P<0.01
2.4 PCI术后6个月心血管事件 PCI术后6个月内，干预组再发缺血性心绞痛1例，无再发AMI及心源性死亡，累计发生心血管事件1例（2.0%）；对照组再发缺血性心绞痛6例，心源性死亡1例、再发AMI 1例，累计发生心血管事件8例（16.7%）。干预组心血管事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2>/sup>4.6802，P<0.05）。
3 讨论
UAP的发生、发展与血管内皮功能失调密切相关［4］。血管内皮细胞及平滑肌细胞分泌的IL-6作用于血管壁而引起血管壁损伤，参与动脉硬化的形成和发展。而IL-6则刺激肝细胞合成急性反应蛋白hs-CRP。hs-CRP直接参与动脉粥样硬化病理发生的各个重要阶段，促进疾病的发展，可直接反映内皮损伤的程度和动脉粥样硬化斑块不稳定程度。因此肝功能正常的情况下，炎性因子hs-CRP和IL-6均是目前临床反映炎症状态的最好指标，是UAP发病的独立危险因素［5］。2000年欧洲心脏学会（ESC）与美国心脏学会（ACC）对MI进行了重新定义，联合发表了新标准，确定心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）为MI诊断的首选心脏标志物，以cTnI/cTnT取代CK-MB作为评价心肌坏死和诊断心肌梗死的金标准［6］。cTnT在AMI4～6 h出现，12～18 h达高峰，维持5～9 d。由于cTnT升高持续时间较长，具有长时间的诊断窗口，但一旦AMI患者在cTnT持续升高时间发生再梗，此时CK-MB就具有更好的敏感性。两者的相互补充，具有重要的临床诊断意义。
阿托伐他汀钙是目前最有效的药物，其作用机制是抑制肝细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA还原酶，继而反馈性上调细胞表面LDL受体的表达，使细胞表面LDL受体数目增加、活性增强，促进循环血液中VLDL残粒和LDL-C的清除，同时也抑制肝内VLDL合成。不仅能显著降低TC、LDL-C，而且能升高HDL，还具有抗感染、改善血管内皮功能、抗血小板聚集、抑制平滑肌细胞的增生和促进凋亡、稳定动脉粥样硬化斑块、保护易损心肌、抑制血栓形成等作用［7～9］，从而减少急性冠脉事件的发生［10］。
本研究显示，与对照组比较，PCI术前干预组TC较低，冠脉单支病变者较多，MLD较大，狭窄程度较轻。PCI术前、PCI术后12 h及24 h，干预组的IL-6、hs-CRP、cTnT、CK-MB均显著低于对照组。说明阿托伐他汀钙预治疗较对照组可以显著减轻UAP患者PCI术后炎性反应，减轻心肌损伤，减少介入术后再狭窄的发生［11］，减少近期心血管事件的发生。为UAP的治疗开辟了新的领域，可望作为UAP患者PCI术前术后的常规药物之一，但其对于此类患者的远期作用及药物不良反应尚须进一步观察。
参 考 文 献
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