问诊及医学文书.ppt

问诊及医学文书,浙江大学医学院附属第一医院胡春燕,第一部分,问诊的概念医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。,,患者→医院（医师）→诊断→治疗医师→问诊→体格检查→实验室检查→特殊检查获取完整准确的临床资料→诊断、鉴别诊断,问诊的重要性,是诊断疾病的第一步，是病史采集的主要手段，是临床医生必须掌握的基本技能。→在短时间内建立对医生的信赖→在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私,问诊的重要性,是医学交流的主要内容和重要形式之一。→了解病人对疾病的认识、反应、对医生的期望→健康宣教,问诊的种类,全面系统的问诊针对住院患者重点问诊主要应用于门诊和急诊,问诊的医德要求,严肃认真，一丝不苟尊重隐私，保守秘密对任何患者应一视同仁对老年人及儿童应特别关心对同道不任意评价患者教育和健康指导,问诊的内容,住院病历所要求的问诊内容,问诊的内容,一般项目姓名性别年龄（出生日期）职业民族婚姻籍贯（出生地）住址工作单位电话号码入院日期记录日期病史叙述者可靠程度,一般项目（generaldata）,注意点年龄实足年龄。住址详细地址，能根据住址找到病人。病史叙述者若不是患者本人则需注明其与患者关系。,主诉（chiefcomplaint）,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及其持续时间。,主诉（chiefcomplaint）,症状–患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变（如皮疹、肿块等）。了解症状是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容。同一疾病可有不同症状，不同的疾病又可有某些相同的症状。,体征–医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。（如心脏杂音、肺部啰音等）。,主诉（chiefcomplaint）,主诉（chiefcomplaint）,腹痛伴纳差、消瘦半年，腹泻4月间断黑便1年余，呕血1天反复胸闷3年,再发加重2天发作性头痛2年反复咳嗽、咳痰5年，再发1周,主诉,注意点格式主要症状或体征＋持续时间持续时间是指主诉自发生到就诊的时间字数≤20个字（不包括标点符号）排列按发生的先后顺序排列避免用诊断或检查结果来代替主诉,现病史（historyofpresentillness,1．起病情况与患病的时间发病的时间、起病的缓急等注意时间上要追溯到头如患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现餐后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛,现病史,2．主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间约5-10分钟左右，休息后明显缓解。患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵，持续时间约1小时，阴雨天明显，活动后能有所缓解。,现病史,3.病因与诱因病因如外伤、中毒、感染等诱因气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等如患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛,现病史,4.病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化新症状的出现如患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟，经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生，持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30分钟后症状无明显缓解。,现病史,5.伴随症状伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。注意按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时（阴性症状），也应记录。,现病史,5.伴随症状,如腹痛伴发热、寒战常见于急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿等腹痛伴贫血、休克常见于腹腔脏器破裂腹痛伴黄疸常见于肝胆胰疾病、溶血性贫血腹痛伴血尿常见于泌尿系统疾病（结石）腹痛伴反酸、嗳气常见于消化性溃疡或胃炎,现病史,6．发病后诊治经过发病后至入院前的诊治情况（包括外院）诊断结论（病名）检查结果用药等治疗情况（药名、剂量、疗程及疗效和反应等）,现病史,如1月前症状再发到义乌市中心医院就诊，查心电图示“阵发性房颤”，超声心动图示“二、三尖瓣轻度反流，左心舒张功能减退”，予“拜阿司匹林”，“康欣”，“步长稳心颗粒”治疗，未见明显好转。,现病史,7.病程中的一般情况包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化等如患病以来精神可，胃纳可，睡眠欠佳，小便无殊，大便每天2-3次，体重无明显改变。,现病史,8.与本次疾病虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。,既往史（pasthistory）,1．既往的健康状况2．曾患疾病史（包括传染病史）按年月的先后顺序记录3．手术、外伤、中毒、输血史4．食物及药物过敏史（有过敏史者，应写明致敏原名称、发生时间和症状）5．预防接种史,既往史,如平素健康状况良好，否认有心、肝、肾等重大脏器疾病史，否认有结核、肝炎等传染病史，无输血史，无食物、药物过敏史，无中毒史，无手术史，无外伤史，预防接种史按当地。,注意询问与目前所患疾病有密切关系的情况。记录既往史时不要与现病史混淆。,既往史,系统回顾（reviewofsystems）,一系列直接提问组成。扼要了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病。每个系统询问2至4个症状，如有阳性结果，再全面深入地询问。,系统回顾,呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。循环系统有无心悸、心前区疼痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、水肿、晕厥等。,系统回顾,消化系统有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、呕吐、呕血、皮肤巩膜黄染等。泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿道口有无异常分泌物等。,系统回顾,造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、淋巴结、肝、脾肿大等。,系统回顾,内分泌系统及代谢有无怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、水肿，体重、皮肤、毛发的改变等。神经精神系统有无头痛、失眠、记忆力减退、意识障碍、瘫痪、感觉及运动异常，有无情绪改变、焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等。,系统回顾,肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，有无关节肿痛、运动障碍等。,个人史（personalhistory）,1．社会经历出生地居住较长的地区和时间，有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）受教育程度经济情况业余爱好等,个人史,2．职业及工作条件有无毒物接触情况3.习惯与嗜好尤其烟酒嗜好起居与生活习惯、饮食的规律与质量有无麻醉药品及毒品嗜好,个人史,4.性生活史有无不洁性生活史，有无患过性病,个人史,如出生并生长于当地，大学文化。从事中学教师工作。否认外地久居史，否认疫水疫源接触史，否认毒物放射线接触史。吸烟20余年，每天偶有吸烟，嗜酒20余年，每天白酒半斤。否认冶游史。,婚姻史（maritalhistory）,是否结婚结婚年龄配偶健康情况夫妻关系,月经史（menstrualhistory）,记录方法初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（或绝经年龄）此外还应询问月经量、性质、有无痛经和白带情况,月经史,4～6天例14━━━━2004年9月16日，28～30天经量正常，无痛经，白带无殊。,生育史（childbearinghistory）,需记录妊娠次数生育次数人工或自然流产的次数有无早产、死产、手术产围产期感染计划生育状况等,家族史（familyhistory）,1.询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况。有死亡者需写明死因及死亡年龄,家族史,2.二系三代中有无①传染病史②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史（如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等）③有无类似疾病,家族史,如父亲有高血压病史5年，母亲体健，有一姐体健，有一女体健。否认家族中有糖尿病、精神异常等其他遗传性疾病或遗传相关疾史，否认家族中有传染病史，家族中无类似疾病患者。,第二部分,问诊方法与技巧,问诊方法与技巧的重要性,获取病史资料的数量获取病史资料的质量,,问诊技巧与方法,问诊开始▪一般从礼节性交谈开始，运用得体的称呼语。▪自我介绍（胸牌）、讲明自己的职责。▪使用恰当的语言表示愿意为解除患者的病痛尽自己所能。注意保护患者隐私，最好不要有陌生人在场,问诊技巧与方法,问诊进度注意聆听，不要轻易打断病人讲话。这是获取患者相关信息的主要来源2.允许必要的停顿（如病人回顾思索时），避免有意的沉默。3.如患者的陈述离病情太远时，则客气地把病人引导到病史线索上来。,问诊技巧与方法,时间顺序▪注意症状和体征出现的先后顺序▪追溯到头首发症状开始的确切时间,问诊技巧与方法,过渡语言▪两个项目之间转换的语言▪向病人说明即将讨论的新话题及其理由,问诊技巧与方法,根据具体情况采用不同类型的提问▪一般性提问（开放式提问）常用于问诊开始如“你今天来，有什么不舒服”“你遇到什么麻烦了吗”“你想从哪儿开始”,问诊技巧与方法,▪直接提问用于收集一些特定的有关细节如“你什么时候开始头痛的呢”“头痛的位置在哪里呢”,ㄨ诱导性提问（暗示性提问）是一种能为病人提供倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示期望的答案。如“你的疼痛放射至左手，对吗”“用这些药后毛病好多了吧”ㄨ责难性提问如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢”ㄨ连续提问,问诊技巧与方法,问诊技巧与方法,重复提问▪有时为核实资料，需多次提问，重申要点。如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗”▪应避免不必要的重复提问,问诊技巧与方法,归纳小结询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结目的▪唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题。▪让患者知道医生如何理解他的病史。▪提供机会核实患者所述病情。,问诊技巧与方法,避免医学术语▪运用通俗易懂的语言代替难懂的医学术语,以提高交流的质量。▪可用图片、模型或录像等手段形象化地解释说明。,问诊技巧与方法,引证核实为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。,问诊技巧与方法,仪表、礼节和友善的举止外表整洁着装得体谦虚礼貌,仪表、礼节和友善的举止,▪目光与表情要用信任的眼神注视病人，避免凝视或直视与患者有必要的视线接触。适度表现微笑,仪表、礼节和友善的举止,▪身体姿势合理使用肢体语言，避免表情淡漠，或说说笑笑。如交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听微微欠身表示谦恭有礼两臂交叉显示能理解和接受对方的问题赞许地点头示意轻拍肩膀表示鼓励适当时的一个搀扶动作，增进与病人的感情,▪距离与方向4种人际距离亲密的约0.5米以内朋友的约0.5～1.2米社交的约1.2～3.5米公众的约3.5～7米,仪表、礼节和友善的举止,医患会谈双方的距离要适当，根据患者年龄、性别因人而异，选择合适的沟通距离。一般约一个手臂的长度。如与老年、儿童沟通时距离可适当近些，以示尊重和亲密。年轻的医务人员对同龄的异性患者则不宜太近，以免产生误解。,仪表、礼节和友善的举止,▪恰当运用鼓励病人继续谈话的短语如“对”，“我明白”,“可以理解”，“接着讲”，“说得更详细些好吗”,仪表、礼节和友善的举止,▪杜绝伤害性语言“忌语”“快讲，哪里不好怎么连自己的病都讲不清”“医学上的东西跟你说了你也不懂”“太啰嗦了，你到底想说什么”“我们只管看病，其他事情管不了”,仪表、礼节和友善的举止,问诊技巧与方法,赞扬与鼓励如“你已戒烟了，这很好。”关心支持和帮助的来源经济精神,问诊技巧与方法,关心病人的期望检查病人理解程度如复述用药方法等承认经验不足当自己不能提供足够的信息和建议时，应承认经验不足并设法为病人寻找答案。,问诊技巧与方法,鼓励病人提问询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问或讨论问题。结束语▪应感谢病人的合作▪说明下一步计划，对患者的要求等,第三部分,医学文书,概念,病历是所有医学文书的总称。病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,种类,门（急）诊病历内容门诊病历首页（门诊手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料等,种类,住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单,住院志,住院志的书写形式⑴入院记录⑵再次或多次入院记录⑶24小时内入出院记录⑷24小时内入院死亡记录,住院志,入院记录的内容▪患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史▪体格检查、专科情况▪辅助检查▪初步诊断▪书写入院记录的医师签名,种类,2.化验单（检验报告）、医学影像检查资料3.特殊检查（治疗）同意书、手术同意书4.麻醉记录单、手术及手术护理记录单5.病理资料6.护理记录7.出院记录（或死亡记录）8.病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等,病历书写,病历书写的重要性临床医疗工作过程的全面记录医疗质量和学术水平的反映医疗、教学和科研工作的基本资料是涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据,病历书写,病历书写的基本要求内容要真实，书写要及时住院病历必须在病人入院后24小时内完成格式要规范，项目要完整表述要准确，用词要恰当用规范的汉字书写，数字用阿拉伯数字避免使用俚语俗语字迹要工整，签名要清晰,住院病历格式,住院病历一般项目姓名性别年龄（出生日期）职业民族婚姻籍贯（出生地）住址工作单位电话号码入院日期记录日期病史叙述者可靠程度,住院病历格式,主诉现病史既往史,住院病历格式,系统回顾呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌与代谢系统神经精神系统肌肉骨骼系统,住院病历格式,个人史月经史婚姻史生育史家族史,住院病历格式,体格检查实验室及其他检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，需注明*检查的医疗机构名称*检查日期*如有多项检查，按时间先后顺序书写,住院病历格式,病史摘要患者姓名、性别、年龄、职业主诉现病史概要体格检查概要相关的实验室检查及其他检查,住院病历格式,初步诊断初步诊断有多项时，应当主次分明一律书写在病历页面的右下角,住院病历格式,初步诊断1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房纤维性颤动心功能Ⅲ级2.慢性扁桃体炎急性发作医师签名,THEEND,