[摘要] 目的 分析经阴道四维超声造影（TVS 4D-Hycosy）在子宫输卵管通畅性评估中的临床价值。 方法 回顾性分析2014年8月～2015年8月延安市人民医院不孕症患者89例，新型微泡型造影剂（Sono Vue）造影基础上采用TVS 4D-Hycosy实时观察子宫输卵管形态、造影剂流动及弥散等超声影像特征，评估输卵管的通畅性及不良反应。 结果 89例不孕患者的173条输卵管的4D-Hycosy造影图像显示，输卵管通畅61条，表现为输卵管柔软，造影剂快速进入盆腔并迅速弥散；输卵管通而不畅78条，表现为输卵管局部纤细或增粗，造影剂缓慢进入盆腔，弥散延迟；输卵管不通畅34条，表现为双侧输卵管中断或不显影。不良反应包括轻度疼痛46例，中度疼痛38例，迷走神经反应或疼痛需要观察4例。 结论 TVS 4D-Hycosy可立体动态观察子宫输卵管形态结构及走行，有效判断输卵管的通畅性，可作为临床不孕症患者输卵管通畅性判断的一种安全的筛选方法。
[关键词] 子宫；输卵管；经阴道四维超声造影；通畅性
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（a）-0119-04
[Abstract] Objective To analyze the clinical value of transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography （TVS 4D-Hycosy） for evaluation of the unobstruction of uterus fallopian tube. Methods The clinical data of 89 cases of patients with infertility in Yan"an People"s Hospital from August 2014 to August 2015 were analyzed retrospectively. 4D-Hycosy was used for real-time observation of ultrasonic imaging characteristics， including uterus fallopian tube feature， contrast agent stream and diffusion and so on， and assessment of the unobstruction of uterus fallopian tube and the adverse reaction， on the basis of the new type microbubble contrast agent （Sono Vue）. Results 4D-Hycosy results showed that among 173 fallopian tubes of 89 infertility patients， 61 fallopian tubes were unobstructed， characterized by smooth and soft tubal， smooth mobility of contrast agent and rapid diffusion in the pelvic cavity； 78 fallopian tubes were accessible but not smooth， characterized by fallopian tube local slender or enlargement， contrast agents slowly into the pelvic cavity and delay diffusion； 34 fallopian tubes were obstructed， characterized by bilateral fallopian tubes interrupt or no image. The adverse reaction included 46 cases of mild pain， 38 cases of moderate pain， 4 cases of vagus nerve reaction or pain needed observation. Conclusion TVS 4D-Hycosy can show the structure and shape of uterus fallopian tube， and effective judgment of the unobstruction， which can be used as the security screening method for estimation of the unobstruction of uterus fallopian tube in patients with infertility.
[Key words] Uterus； Fallopian tube； Transvaginal four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography； Unobstruction
近年来，由于环境及生活行为等因素导致我国不孕女性人数有逐年上升趋势，其中输卵管阻塞等因素引起的不孕占女性不孕的35%[1]。传统检查输卵管通畅性的方法是子宫输卵管碘油造影术，但此技术有受射线辐射、碘油吸收慢、影响受孕时间等副作用[2]。腹腔镜虽为诊断输卵管通畅性的金标准[3]，但此技术存在需要麻醉、有创、费用高、有并发症（如气体栓塞、皮下气肿）等缺点[4]。经阴道子宫输卵管四维超声造影（transvaginal four-dimensional hysterosalpingocontrastsonography，TVS 4D-Hycosy）技术是国际上新兴起的一项能实时四维显像，动态观察宫腔、输卵管形态和疾病的新技术。本研究回顾性分析了采用TVS 4D-Hycosy技术检查89例不孕患者的临床资料，探讨其在评估输卵管通畅性中的作用，为临床诊疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2014年8月～2015年8月于延安市人民医院行TVS 4D-Hycosy检查的不孕患者89例，共173条输卵管，年龄25～42岁，平均（31±4）岁；不孕年限1～13年；其中，原发不孕11例，继发不孕78例，继发不孕中5例因异位妊娠行一侧输卵管切除术。所有入组患者均在月经周期内膜增殖期（月经干净后3～7 d）进行检查，期间禁止性生活，均需排除内分泌异常、盆腔生殖器肿瘤和急性炎症等病变，并在检查前简单向患者介绍此项检查目的、具体流程和可能会产生的副作用和反应，取得患者的配合和理解并消除由此带来的恐惧心理，并获得患者本人的书面知情同意书。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器及造影剂 使用仪器为GE公司Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪（美国通用公司），超声探头选用RIC5-9-D，频率为5～9 MHz。超声造影剂为Sono Vue（意大利Bracco公司），造影剂先用5 mL注射生理盐水溶解，混匀后抽取混悬液2 mL，再用生理盐水稀释成1∶10混合液20 mL。
1.2.2 检查方法 ①选择患者膀胱充盈时，采取膀胱截石位进行检查。先观察患者子宫及卵巢位置、形态有无异常及有无盆腔积液等。②会阴部及阴道内用聚合碘消毒2遍，腹部探头引导下在子宫腔内放置双腔Foley管，使用5 mL注射器往气囊内注入1.5～2.0 mL生理盐水。③调整气囊大小及位置，并堵塞宫颈内口，从Foley管试缓慢、匀速推注5 mL生理盐水，然后回抽生理盐水，根据推注时的阻力、回抽液体量以及盆腔液体量改变对患者输卵管的通畅性作出初评判断，同时了解患者身体的反应。④根据前述的检查，将探头调整到要进一步观察的区域，启动4D模式，选择对比增强条件，由助手缓慢、匀速推注Sono Vue混合液，优化取样框，实时记录容积数据。随时观察患者的疼痛情况，适时调整推注压力和速度，记录回抽液量，在超声增强造影同时用三维模式记录1～2组容积数据，退出容积扫描。启动同步增强图像（contrast imaging simultanous，CIS）模式，观察造影剂包绕卵巢情况。⑤取出Foley管后，于造影模式下进行容积成像，观察宫腔形态。⑥使用图像分析软件进行剪切和分析。
1.2.3 检查后处理 所有入组患者完成TVS 4D-Hycosy检查后做好卫生及性生活宣教，检查后7～10 d内禁止性生活及盆浴，并遵医嘱口服抗生素3 d。检查后常规每月电话随访1次，共6个月。
1.3 判断标准
1.3.1 输卵管通畅诊断标准 根据王莎莎[5]报道的超声造影输卵管通畅诊断标准，将输卵管通畅度分通畅、通而不畅和完全不通三类。①输卵管通畅：推注造影剂无阻力、回抽无反流；输卵管柔软，走行自然，粗细均匀、光滑；造影剂快速流经输卵管，从伞端大量流出，卵巢周围见明显强化的环状带，造影剂快速在子宫周围及盆腔内弥散。②输卵管完全不通：推注造影剂感觉有阻力、回抽有反流；输卵管不显影或仅近端部分显影，造影剂未能通过输卵管伞端，子宫、卵巢周围及盆腔内无造影剂回声带。③输卵管通而不畅：推注造影剂时无阻力，但回抽少量反流；超声造影输卵管能显影，走形明显扭曲变形；全程或局部纤细、僵硬，结节状或伞端异常膨大，造影剂流速缓慢，伞端仅见少量造影剂流出，在卵巢周围可见不连续半环状的造影剂强回声带，子宫周围及盆底可见少量造影剂回声带，弥散慢、不均。
1.3.2 不良反应 患者检查时常见的不良反应包括恶心、呕吐、阴道流血、腹痛、血压低、晕厥、心动过缓等，检查后常见的不良反应包括发热、阴道脓性分泌物等。疼痛采用Stacey等[6]建议分级：无明显疼痛及不适反应为0级；轻度不适和疼痛，疼痛不超过或相当于经期疼痛程度为1级；中度不适和疼痛，疼痛超过经期疼痛程度，但未出现血管迷走神经反应为2级；疼痛伴有血管迷走神经反应，或严重疼痛需要住院观察处理为3级；疼痛剧烈伴有血管迷走神经反应或需要心肺复苏抢救的为4级。因宫颈及子宫受到机械刺激，常可引起迷走神经兴奋，出现头晕、恶心、呕吐、面色苍白、心律失常、大汗淋漓、全身无力、血压下降和心动过缓。阴道出血量的判断以与月经量相比较进行分级，少于月经量为少量出血，多于月经量为大量出血。
2 结果
2.1 输卵管通畅情况
除因一侧输卵管切除5条外，本组89例患者共检查173条输卵管。超声造影检查结果显示，61条输卵管通畅，占35.26%（61/173）；78条输卵管通而不畅，占45.08%（78/173）；34条输卵管不通畅，占19.65%（34/173）。其中，双侧输卵管通畅21例，占23.59%（21/89），双侧输卵管通而不畅24例，占26.96%（24/89），双侧输卵管不通畅6例，占6.74%（6/89），一侧输卵管通畅一侧不通畅8例，占8.98%（8/89），一侧输卵管通畅一侧通而不畅11例，占12.35%（11/89），一侧输卵管不通一侧通而不畅19例，占21.34%（19/89）。
2.2 不良反应
89例患者均顺利完成TVS 4D-Hycosy检查，其中，疼痛0级1例（1.1%），1级46例（51.68%），2级38例（42.69%），3级4例（4.49%），无4级疼痛反应。89例患者阴道少量点滴出血，无大量出血患者。对疼痛3级的4例患者采取暂停检查、卧床休息、吸氧或注射阿托品等处理，术后观察12 h后疼痛逐渐缓解。随访发现，患者不良反应多数能在检查后3 d内消失，最长于检查后7 d内消失。
3 讨论
正确评估输卵管通畅与否是输卵管源性不孕患者诊断、治疗的关键[7]，目前常用于评估输卵管是否通畅的手段主要有X线下子宫输卵管碘油造影术、腹腔镜直视下输卵管通染液术、经子宫输卵管通液术及子宫输卵管超声造影等。X线监视下子宫输卵管碘油造影术因直观、检出率较高曾被认为是评估输卵管通畅与否的金标准[8]，但此项检查存在一定的局限性，如X线碘油造影会对患者造成放射性损伤，并推迟怀孕时间；如发生造影剂逆流，会增加发生肺栓塞风险；碘剂过敏反应也影响了此项技术的广泛使用；碘剂在输卵管停留过久可刺激输卵管肉芽形成，影响不孕患者怀孕[7-9]。腹腔镜直视下输卵管通染液术虽为诊断输卵管通畅性的金标准[3]，但属于有创检查，价格昂贵且常伴一定比例的并发症如气体栓塞、皮下气肿等，也存在局限性，所以不被作为首选检查方法。常规的输卵管通液术由于不能够直视，而仅凭操作者的经验及患者在通液过程中的反应、是否有回流液体及多少进行粗略判断，这种方法误诊率较高，而且无法判断病变的具体位置和程度。
超声技术的快速发展为准确诊断输卵管通畅与否提供了可能性。2D-Hycosy很难在同一平面上显示输卵管全程，特别是输卵管扭曲、成角、反折等异常时，对操作医生的操作技术要求很高。对于输卵管黏膜病变以及当盆腔存在明显粘连时3D-Hycosy容易出现假阳性而误诊，而且观察范围比较狭窄，不能显示输卵管内部的情况。4D-Hycosy是新近发展的在三维超声成像基础上结合时间维度参数，能够实时获取超声三维图像，准确评价输卵管通畅性[10-11]。随着Sono Vue及特异性超声造影成像技术的发展及应用，Hycosy技术有了快速的发展[12-13]，这不仅因为TVS 4D-Hycosy有效避免了肠道气体的干扰，改善了超声对输卵管的显示率，而且能够动态观察造影剂自Foley管进入宫腔及流经输卵管到盆腔的全过程及盆腔内造影剂充盈、弥散情况。最新多个研究证实，TVS 4D-Hycosy能够作为一线检查手段来评估输卵管的通畅性[14-18]，因为其敏感性及特异性较高。TVS 4D-Hycosy所存储的容积数据可进行逐帧回放，任意角度旋转，更有利于观察与分析图像，可提高诊断准确性。本研究对89例不孕患者成功采用4D-Hycosy进行输卵管通畅性观察，发现68例患者存在不同程度的输卵管不畅。89例患者均耐受良好，术中出现的腹部疼痛主要由宫颈及宫体的牵拉与扩张所引起[19]，随访未见明显长期副反应。笔者体会如下：①检查前需与患者充分沟通，消除患者的紧张情绪；②检查过程中操作者应尽量保持探头处于稳定状态，助手匀速推注造影剂，保证图像质量；③仔细观察子宫及卵巢情况，排除合并症；④检查后注意卫生宣教和预防性口服抗生素预防感染。当然，4D-Hycosy也存在一定的局限性，由于它的探测范围、成像速度、容积数据库等多种因素是相互制约的，所以质量不如三维图像[20]。
综上所述，4D-Hycosy不仅能够避免肠道气体的干扰，较大提高了输卵管的显示率，而且可以动态实时观察造影剂进入Foley管后再向宫腔及输卵管流动的全过程，也可显示盆腔造影剂弥散情况，具有图像直观、造影信息丰富、无辐射、安全、无需住院检查等优势，可作为子宫输卵管通畅性评估的首选筛查方法。
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（收稿日期：2016-03-02 本文编辑：程 铭）