摘要：颅内动脉瘤是颅内动脉壁的瘤样膨出。发病率高，常使患者致残或死亡。麻醉医师在动脉瘤的治疗过程中，应知晓术中如何进行最佳的麻醉管理，此外尚需了解动脉瘤的流行病学、病理生理学、诊断及治疗。本篇综述便针对这些问题予以阐述。
关键词：颅内动脉瘤；麻醉；夹闭术；弹簧圈栓塞术
动脉瘤夹闭术应选全麻，而弹簧圈栓塞术可选用全麻或镇静，具体的麻醉实施过程如下述。
1 颅内动脉瘤及其外科治疗进展
1.1 流行病学及病因学 颅内动脉瘤是造成SAH的首要原因。据估算，每年每10万人中会出现8～10例SAH，55～60岁的人群发病率最高。颅内动脉瘤破裂占脑卒中病例的5%～15%[1]。大约有75%的自发性SAH由颅内动脉瘤破裂引起。
1.2 病理生理学 动脉瘤一旦破裂，血液会流入蛛网膜下腔。颅内压骤然增加到与体循环动脉压相当时会导致突然剧烈的头痛及短暂性或持久性意识丧失。蛛网膜下腔的血液播散可引起头痛并形成假性脑膜炎及脑积水。再出血后，血块及粘连物阻碍了血液流向蛛网膜下腔而形成颅内血肿[1]。
1.3 临床表现 SAH常伴有一些症状，如突发剧烈头痛、假性脑膜炎、短暂性或持久性意识丧失、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。
1.4 诊断 对突发剧烈头痛超过1 h而无其他原因可解释的患者应尽快排除SAH。对可疑SAH的患者首选无增强头颅CT。然而，脑内不同部位的动脉瘤破裂及中脑区域自发性出现的SAH，在CT中所看到的血液分布会有所重叠。这就需要进一步的检查，包括腰椎穿刺、多层CT血管成像、血管造影、脊椎血管造影以及磁共振。
1.5 SAH的主要并发症 SAH的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛所致的早期和迟发性脑缺血、脑积水、心肺功能障碍和电解质紊乱。据报道，有25%～100%的患者心电图异常（如QT间期延长，复极化受损），17%～28%的患者血清心肌肌钙蛋白增高，37%有肌酸激酶MB增高，另有8%～30%的患者有左室功能障碍。若心血管功能障碍直接影响预后，则对SAH后有临床表现、心电图或超声心动图显示心功能障碍的患者，应使用心肌收缩性药物治疗心功能不全。
2 动脉瘤夹闭术的麻醉
2.1 麻醉前评估 SAH时可出现电解质紊乱及心功能不全，需要适当的诊断及治疗。首先应纠正电解质紊乱。此外应注意SAH时心电图异常多是神经源性而非心源性损害，血清中肌钙蛋白浓度反应了心肌细胞损伤程度及预后。心肌损害时最好采用血管内栓塞术而不用夹闭术。
2.2 麻醉前用药 麻醉前用药应个体化。首先需要衡量患者因情绪紧张而出现的血压增高（可能导致动脉瘤破裂）与呼吸抑制（导致ICP增高）二者孰轻孰重，并根据临床分级、ICP大小、呼吸状况、并发症及长期用药等情况决定是否麻醉前用药。
2.3 麻醉药的选择 提供足够的麻醉深度和肌肉松弛、在避免发生高血压及保证足够CPP的条件下控制血压并维持生理性ICP和最适脑松弛，这比选择某一特定的麻醉药更重要。
2.4 麻醉实施与管理 麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂，其次是预防脑血管痉挛和ICP增高[2]。
3 弹簧圈栓塞术的麻醉
3.1 麻醉前评估 术前需要了解患者的一般状况及神经系统情况。对介入治疗的患者除了一般的麻醉前评估外，还需要进行神经系统检查并要特别注意格拉斯哥昏迷评分。术前还需检查凝血象以指导术中抗凝治疗。
3.2 麻醉方法 根据手术、术者及患者情况选择合适的麻醉方法。大部分医师更希望用全麻，优点为患者可充分制动进而提高成像质量、患者舒适且能够更好的维持呼吸循环稳定。缺点有术中不能进行神经功能评估，气管插管及拔管时可能引起高血压、呛咳而使ICP增高。大部分麻醉药均使循环波动小、麻醉深度易控制且苏醒迅速而平稳。
3.3 麻醉实施与管理 麻醉实施与管理基本同动脉瘤夹闭术，预防血栓形成，术中及术后均需监测凝血功能。预防性应用激素和抗组胺类药物。麻醉医师在围术期应尽量维持患者的呼吸循环稳定。外科医师应能够在无损伤的情况下迅速剥离、夹闭动脉瘤。这些是进行术中脑保护、手术成功及获得良好预后的重要的决定性因素。
参考文献：
[1]Bederson JB，Awad IA，Wiebers DO，et al. Recommendations for the management of patients with uuptured intracranial aneurysms： a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J]. Stroke，2000，31（11）： 2742–2750.
[2]Davies KR，Gelb AW，Manninen PH，et al. Cardiac function in aneurysmal subarachnoid haemorrhage： a study of electrocardiographic and echocardiographic abnormalities[J]. Br J Anaesth，1991，67（1）： 58–63.
编辑/王敏