打开文本图片集
【关键词】全科医生；下肢；疼痛
病例回顾
首次就诊
患者，男，46岁，美国籍白人，以“左下肢疼痛6天”为主诉来诊。6天前无明显诱因行走时出现左下肢疼痛，尚可忍受，未服药，无明显好转，今日为求进一步诊疗来诊。否认外伤史，仅在半个月前晨起慢跑时出现过一次足跟疼痛，后自愈。患者无胸闷、气短，无心前区疼痛，无发热，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，大小便正常。
既往史：高血压8年，糖尿病2年，高血脂，焦虑症。否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。无特殊家族史。
服药史：赖诺普利10 mg，1次/d，口服；二甲双胍1 000 mg，2次/d，口服；必要时（当工作中出现焦虑时服用）口服劳拉西泮0.5 mg。
个人史：吸烟多年（20支/d），饮酒多年， 每日下午4听啤酒。
查体：T 36.1 ℃，P 88次/min，RR 18次/min，Bp 158/93 mmHg，体重85 kg。神清语明，自主体位，无急性病容，发育正常，无贫血貌，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血；双耳未见异常；伸舌居中，咽不赤，双侧扁桃体未见肿大；甲状腺无异常；颈软，无肝-颈静脉回流征。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，心律规整，心率88次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音；腹软不胀，剑突下及腹部各区无明显压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阴性，肠鸣音正常，2～3次/min；双侧肾区叩击痛阴性；左下肢轻度水肿，测量左小腿中段周长38 cm，同时伴左小腿后部压痛，无静脉曲张，皮温颜色正常，Homans征阴性。右下肢无水肿，小腿中段周长35 cm，无压痛。双下肢膝部以上对称，无压痛。双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。
左下肢超声检查：左下肢股总静脉管径1.2 cm，大隐静脉管径0.5 cm，股深静脉管径0.7 cm，腘静脉管径0.33 cm，站立时股静脉管径0.8 cm，左下肢静脉系统见静脉管壁光滑、连续，未见明确血栓影像，彩色血流充盈尚好。印象诊断：左下肢静脉均未见明确血栓性影像。
初步评估：左下肢肌肉拉伤？
处理：（1）抬高患肢，注意休息；（2）口服布洛芬600 mg，3次/d，共5天；（3）氢考酮5 mg，每6小时一次口服，共10片；（4）如上述症状未好转，请复诊。
9天后复诊
以“左下肢疼痛15天，加重3天”为主诉复诊。患者自诉第一次就诊服药后左下肢疼痛无明显好转，近3天来逐渐加重，影响行走，止痛药不能缓解疼痛。无其他不适主诉。
查体：T 36.4 ℃，P 92次/min，Bp 131/86 mmHg，神清语明，痛苦表情，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，心律规则，心率92次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。专科检查：左下肢轻度水肿，测量左小腿中段周长为38.5 cm，同时伴有左小腿后部纵行分布压痛，皮温颜色无明显异常，大腿无明显肿胀及疼痛，无静脉曲张，Homans征阳性；右下肢无水肿，小腿中段周长为35 cm，无压痛。双侧足背动脉搏动正常。
复查左下肢超声：左下肢股总静脉管径1.2 cm，大隐静脉管径0.5 cm，股深静脉管径0.7 cm，站立时股静脉管径0.78 cm；左下肢静脉系统扫查见静脉管壁粗糙，股静脉内见宽度0.66 cm低回声，长度约20 cm，彩色血流绕行。腘静脉宽度0.33 cm，其内充满不均质低回声，彩色血流未探及。印象诊断：左下肢股静脉、腘静脉血栓。
血常规：无异常。D-dimer 1.1 mg/L（正常值<0.3 mg/L）。
初步评估：左下肢深静脉血栓
处理：（1）华法林5 mg，1次/d，口服（考虑其长期饮酒史，从小剂量开始用药）；（2）低分子肝素钠[1.5 mg/（kg·d）]，120 mg，1次/d，皮下注射，监测INR，当INR>2.0时停止给药；（3）每3天测一次INR；（4）如有出血倾向：如皮肤黏膜出血点，或有胸痛、呼吸困难等症状，请立即复诊。
用药第3天：INR为1.16（正常值为0.8～1.5），处置：继续低分子肝素钠120 mg，1次/d，皮下注射；调整华法林剂量至7.5 mg，1次/d，口服。
用药第6天： INR为1.46，处置：继续低分子肝素钠120 mg，1次/d，皮下注射；调整华法林剂量至10 mg，1次/d，口服。
用药第9天：INR为2.03，处置：（1）停用注射低分子肝素钠，继续口服华法林10 mg，1次/d；（2）两周后复查INR，如INR为2.0～3.0，继续目前治疗；如INR>3.0，华法林减量至7.5 mg；如INR<2.0，华法林10 mg与7.5 mg交替服用，维持INR在2.0～3.0。监测INR提示该患者对华法林抗凝治疗有效，如无禁忌需要服华法林3个月再复诊。由于患者3天后回国，建议其回国后定期复查INR等相关检查，并密切调整华法林用量。
讨论分析
下肢疼痛是门诊患者中一种较常见的主诉，其病因多种多样，而深静脉血栓形成是其中的一种病因。深静脉血栓按照栓塞部位不同，分为上肢深静脉血栓、下肢深静脉血栓和肺栓塞。基于我们的病例，今天只浅谈下肢深静脉血栓的常见原因、流行病学、临床表现、诊断及治疗。
常见病因 有先天因素和后天因素。前者包括右髂总动脉横跨左髂总静脉，易导致左髂总静脉狭窄，60%～80%的患者被认为有这种潜在发病因素的存在。后者如：至少4周前行骨盆或下肢手术，并有长期卧床制动史（>3天）；细菌性炎症如脓毒血症等；血液高凝状态如妊娠、脱水、口服避孕药（含有雌激素）等；长途旅行久坐史（超过4小时）；静脉血栓栓塞史；年龄>40岁；癌症病史等。流行病学研究表明：每年约有7.1/10 000的患者患有此病，年龄多>40岁，男女比例为1.2∶1。亚州人与西班牙人为低风险人群，而美国非洲裔、美国白人则有较高的风险，约是正常人群的2.5～4倍。
临床表现 患肢疼痛及水肿，常为单侧，如果是髂总静脉分叉以上的部位栓塞，也可以是双侧的，这取决于血栓栓塞的部位。大约一半的患者会有疼痛，但特异性不高，如果血栓没有完全堵塞静脉，也可以无症状。水肿是常见的临床表现，但水肿伴下肢皮肤发白或青紫即“股青肿”较为罕见。Homans征常为阳性，即背屈足拇指可以引发小腿腓肠肌疼痛。临床表现不是确诊依据，因为有时候临床表现与影像学检查不相配。例如患者下肢有疼痛水肿，但如影像学检查正常，不能确诊深静脉血栓形成，也不能给予抗凝治疗；或患者尚无疼痛、水肿表现，体检发现影像学检查提示有血栓形成，应积极给予抗凝治疗。
辅助检查 包括静脉造影检查、超声检查和D-dimer。静脉造影检查是金标准，但是一种创伤性检查，可诱发深静脉血栓形成。超声检查是临床一线常用的检查方法，其优点是无创且费用较低。化验D-dimer，如在正常范围内，血栓栓塞的可能性往往较低。
诊断流程 对于可疑病例的诊断流程见图1：
治疗 由于深静脉血栓脱落可能引起肺栓塞，危及生命，因此及时治疗很重要，其治疗的关键是在深静脉血栓的形成初期给予临床干预，尽量避免其他并发症，如肺栓塞或复发性深静脉血栓。抗凝治疗是关键，大约90%的患者可以通过抗凝治疗避免后遗症及并发症。缺点是不能清除栓子，同时有出血倾向。临床常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。低分子肝素的剂量是1.5 mg/（kg·d），或者5 000 IU，1次/d皮下注射。由于低分子肝素只需皮下注射，患者在门诊或者家里就可以治疗，不影响工作，又省钱；低分子肝素的安全性已被临床证实，出血倾向较少，不需要检测APTT，不需要调整药物剂量，并能有效降低肺栓塞的发生率。在使用低分子肝素的同时，添加华法林，从小剂量开始，直到INR为2.0～3.0，停用肝素。对于首次发作的深静脉血栓患者，建议治疗3～6个月；复发病例需要1年。其他治疗包括手术治疗、介入治疗和溶栓治疗，其中溶栓治疗有引发颅内出血的倾向，所以实施以前应该充分讨论适应证及禁忌证，建议此部分患者治疗转诊到专科医生。此外，使用弹力袜，可有效阻止血栓后遗症，应用时机为确诊后1个月内到至少1年以后。
通过这个病例，笔者主要想与大家分享如何在全科诊室处理类似的患者。接诊类似的患者时，我们应综合分析、判断怀疑可能患有深静脉血栓时，并不一定需要立刻将患者转诊到外科或者血液科专家那里，全科医生完全可以处理。
在本文患者的处理过程中，当患者首次就诊，通过询问病史及查体，发现左下肢轻度水肿伴压痛，经过细心测量双下肢的周长，相差3厘米（如果超过2厘米要高度警惕病理性原因），考虑可能存在深静脉血栓。行左下肢静脉超声检查，结果未见异常，所以我们考虑可能为“左下肢肌肉拉伤”，同时给予对症治疗并告知如未好转，请立刻复诊。9天后，患者第二次来到门诊，主诉左下肢疼痛剧烈，影响行走，我们再次查体发现左下肢周长较前增加了0.5 cm，触诊左小腿后部压痛明显，呈纵行条状。故复查左下肢静脉超声，发现股静脉有血栓影像长约20 cm，腘静脉几乎全是血栓影像。确诊后立即给予抗凝治疗。该患者每天都来门诊接受治疗，虽然下肢仍有疼痛，但情况明显好转。最后一次见面是在他回国的3天前，他很感谢我们的治疗和帮助，因为INR终于达到要求，可以不用在飞机上继续注射治疗了。回顾病历，该患者存在的高危因素：男性，>40岁，高血脂。而临床表现为左下肢疼痛伴肿胀，超过右侧3.5 cm，这些都可以辅助诊断，但真正的确诊还需要超声检查的帮助。仅仅是9天的时间，血栓就从无到有；后一周的时间，患者病情得到了显著改善。从患者的脸上我看到了信任、肯定和作为全科医生的骄傲与自豪。