自1971年Wilson等人首先报道了应用纤维蛋白降解产物可用于诊断肺动脉栓塞（PE），D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用。随着对D-二聚体研究的开展和深入，临床工作者对D-二聚体在临床中的意义认识日益深刻，使其在血栓前状态与血栓性疾病、原发性与继发性纤溶亢进、弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断、和恶性肿瘤的关系、溶栓治疗监测等方面得到了广范应用。
1 D-二聚体的生成与检测
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。DD分子量约62000D，在体内半衰期>3h，主要经肾脏排泄。
1975年，Gaffney[1]首先提出 D-Dimer检测，可作为监测凝血性疾病的"有用的工具"。1983年，Rylatt[2]等报道了用单克隆抗体检测D-Dimer（乳胶凝集法），当时被誉为"金标准"。90年代 ，ELISA分析法、乳胶增强免疫分析法等陆续出现，90年代末到本世纪初，免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测。目前，应用较多的检测方法主要有：酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集试验（LATEX）、胶体金免疫渗透法、乳胶增强型免疫比浊法[3]。
2 临床应用
D-二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能，增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、DIC、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。它的临床应用主要有以下几个方面。
2.1 DVT和PE的排除 D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病[4]，如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等。目前临床结合验前概率（PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE[5]。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（<0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。PTP评估为高风险，D-二聚体检测cutoff值为阳性（>0.5mg/L FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30%～35%怀疑有DVT/PE的患者免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
2.2弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，并且比FDP更灵敏，随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上[6]。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标[7]。
2.3溶栓治疗的监测 溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物（tpA），使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。FDP或D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。 D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标[8]。在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点[9]：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发[10]。
2.4 D-二聚体和恶性肿瘤的关系 大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。孔荣[11]等人对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定，结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高.有明显差异（P<0.05），缓解期明显低于初发期（P<0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P<0.01）。Ay等[12]也发现高D-二聚体与预后差相关，并增加肿瘤患者的死亡风险。Suega 等[13]研究发现，血浆D-二聚体水平与实体肿瘤临床分期相关，D-二聚体水平越高，临床分期越晚。因此，有学者认为，血浆D-二聚体是一种可能的预后标志物[14]。
2.5 D-二聚体和心梗、脑梗等心脑血管疾病关系 研究显示血浆D-二聚体水平在心血管中的水平由高到底依次为：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛[15]，血浆D-二聚体水平监测有助于冠心病早期诊断及临床分型。Sagastagoitia等[16]研究也表明冠心病患者血浆D-二聚体水平升高可以作为冠脉血栓栓塞的标志，并且其升高程度与冠脉阻塞严重程度独立相关。对急性心肌梗死（AMI）、脑梗塞溶栓治疗时，D-二聚体增高对指导溶栓治疗很有意义。
2.6 D-二聚体在肝脏疾病中检测的关系 在肝脏疾病中，血浆D-二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。Wilder等测定59例急性和慢性肝病患者血浆D-二聚体，其中48例有不同程度的升高。林莎等检测结果显示，肝硬化及肝癌患者血浆中发现D-二聚体的含量明显增高于健康对照组。
2.7妊高症、先兆子痫的监测 妊娠期间血液中的D-二聚体水平显著升高，表明孕妇体内存在高凝状态，D-二聚体水平可提示孕妇可能发生并发症，尤其是有妊娠高血压综合征的孕妇D-二聚体水平明显高于正常孕妇，说明前者DIC的危险性大大提高[17]。Kovac 等[18]进行前瞻性研究发现，不同妊娠周期D-二聚体排除诊断静脉血栓的临界值有差异。梅桂[19]等检测结果显示，D-二聚体增高对产后出血预测有重要价值。
2.8其它引起D-二聚体升高的疾病 已有文献报道D-二聚体增高还见于以下疾病[20]：急性主动脉夹层、烧伤、出血性心衰、心房颤动、2型糖尿病、缺血性脑卒中、老年性痴呆、缺血性肠病、原发性高血压、肾移植、外伤性颅内出血、卵巢过度刺激综合征、特发性肺纤维化化、镰刀状红细胞疾病、社区获得性肺炎等。
3 临床应用的局限性
3.1 D-二聚体检测的升高并不能说明血栓形成的原因及位置，必须结合临床和其他检测分析结果。
3.2由于D-二聚体检测的特异性较低（即针对某一疾病的诊断特异性），故在大多数情况下，只能作为辅助诊断或筛查项目[21]。
3.3 D-二聚体监测在不同部位敏感性不同，对远端血栓的敏感性低[22]。
3.4 D-二聚体在阴性时可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，并不能确诊DVT，只是DVT发病过程中可能的表现指标，其临床意义是检测阴形时可排除DVT，阳性时并不能确诊该病。
3.5 D-二聚体是血液中纤维蛋白降解产物，其大小和抗原决定簇不可能完全相同，因此D-二聚体既没有国际标准、国内外均无统一标准品，也无行业标准品。
4 D-二聚体临床应用时的注意事项
临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚体水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。
D-二聚体是一项阴性排除试验。作为一种无创性检查手段，在PE、DVT、DIC排除诊断中有十分重要的价值。在任何情况下D-二聚体测定值大于试剂盒推荐的CutOff值，都不能简单的作为在PE、DVT、DIC的唯一确诊依据，必须结合临床情况综合分析。
特别应注意的是陈旧性血栓时，血中D-二聚体水平是完全正常的。实际上对于一些陈旧血栓患者，血栓的机化后体内不再有更多的D-二聚体片断这一交联衍生物D-二聚体水平的影响因素。纤溶速率亦与D-二聚体水平及体内是否有足够的纤溶酶有关。
对D-D检测中可能出现的假阴性和假阳性的评价：D-D 检测的阴性患者中（假阴性），仍有极少数患者（<2%）伴静脉血栓，其原因：①血栓体积很小、远端小血栓；②放射线、超声检查出现假阳性；③临床表现与标本采集时间相隔太长；④纤溶活性降低。D-D增高所谓的假阳性，常见于老年人[23]、孕妇[24]、炎症、创伤、手术、高滴度的类风湿因子、雌激素治疗、卵巢癌肿瘤标志物CA125等。
5 结论
近年来D-二聚体应用范围越来越广，研究越来越细，在临床中得到更多重视。但是D-二聚体只是作为一种辅助手段，存在特异性和敏感性不可兼得检测的问题。而且在对于D-二聚体阳性结果与临床转归及预后价值的研究多为回顾性分析，样本量较小，定量分析少，尚不具备普遍意义。虽然目前国内D-二聚体的检测呈现迅速增长的势头，与方法学、质量控制、标准化以及临床应用相关的问题还很多，这都需要我们去深入研究。
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编辑/哈涛