患者，女，52岁，3天前发生活动后心慌、胸闷、气短，伴有咳痰带血。2个月前因外伤左下肢骨折，卧床休息至今。1个月前下肢彩色超声多普勒诊断左下肢静脉血栓形成，曾口服华法令、低分子肝素抗凝治疗。今入院查体BP 135/70mmHg，呼吸21次/分，无紫绀，无颈静脉怒张，右肺可闻及少许干鸣音，HR 72次/分，律齐，P2亢进，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未触及，左下肢轻度水肿。入院后WBC 5.5×10/L，中性72％，心肌酶谱及动脉血气分析正常(pH7.40，PaO285mmHg)。ECG是V1～V4T波倒置，既往无心肺病史。入院第5天活动后呼吸困难加重，呼吸24次/分，BP 85/60mmHg，HR78次，急查超声心动图，右房增大(45mm)，右室增大(40mm)，室间隔运动不协调，右肺动脉主干内可见12mm×8mm的高回声光团(血栓)，左室舒张末容量EDV及每搏量SV降低，三尖瓣中度反流，估测肺动脉压力78mmHg。彩超诊断：急性肺栓塞，肺动脉重度高压。立即给予尿激酶溶栓4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·小时)持续静滴2小时。溶栓次日行超声心动图检查：右房(40ram)，右室内径(29mm)，肺动脉压力下降(52mmHg)中度肺动脉高压，三尖瓣少量反流，左室EDV、每搏量SV增加，右肺动脉主干内血栓回声消失，并继续给予华法令、低分子肝素抗凝治疗，使INR在2～3之间。溶栓后第4天，彩超示右房(38mm)，右室(26mm)，室间隔与左室后壁逆向运动，肺动脉压力42mmHg，中度肺动脉高压，左室EDV、每搏量SV逐渐增加，患者胸闷、气短减轻。溶栓后第10天，彩超示右房(32mm)，右室(22mm)，室间隔，与左室后壁逆向运动，肺动脉压力36mmHg，轻度肺动脉高压，左室EDV、每搏量SV增加明显，三尖瓣少量反流，患者无胸闷、气短。为防止肺栓塞再次发生，患者溶栓20天后到上级医院植入了深静脉滤器，并建议患者继续抗凝治疗，适当活动患肢。
讨论
多普勒超声心动图可观察急性肺动脉栓塞伴肺动脉高压所致的右室舒张末容量增加，室壁运动异常及三尖瓣反流，词时左室EDV、SV减少。患者常因肺动脉主干栓塞及大面积肺栓塞并发休克而死亡，及时溶栓并抗凝治疗是公认有效的方法，但对治疗的评价多依据肺动脉造影或放射性核素肺扫描的结果，常因条件所限难以推广。本例行超声多普勒心动图连续观察，结果发现，溶栓次日即有右室舒张末期内径明显缩小，三尖瓣反流减轻，室间隔运动正常，肺动脉压力明显降低，同时有左室EDV、SV明显增加，这些肺动脉栓塞逆转的征象反映出肺动脉再通和溶栓疗效。第4天、第10天复查肺栓塞征像改善，超声心动图逐渐恢复正常，左室EDV、SV明显增加。本例结果提示应用多普勒超声心动图连续观察急性肺动脉栓塞的溶栓疗效是可靠的。对于无条件的医院可动态观察，以确定疗效，对栓塞病人采取必要及时的治疗措施，挽救病人的生命。