摘要：目的 观察阿托伐他汀对高脂血症合并慢性肾脏病患者心血管事件的发生情况，探讨血脂对肾功能与心血管疾病间的影响。方法 选取高脂血症患者中合并慢性肾脏病患者243例，随机分为阿托伐他汀组（120例）与对照组（123例），调查一般资料及血压、血脂等情况，随访2年至心血管事件发生后自动终止。结果 治疗前轻至正常慢性肾功能不全患者与中度慢性肾功能不全患者相比， 低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均有统计学意义（P<0.05）；治疗前后估测肾小球滤过率未出现统计学意义，轻至正常慢性肾功能不全患者较中度慢性肾功能不全患者心血管病发生率较少（P<0.05），治疗后中度慢性肾功能不全患者心血管病发生率明显降低（P<0.05）。结论 中度肾功能不全患者其心血管病风险高于正常或轻度肾功能不全患者，阿托伐他汀治疗可降低这种风险，但对肾功能的改善不显著。
关键词：慢性肾脏病；心血管疾病；阿托伐他汀；高脂血症
中图分类号：R589.2R692 文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.16721349.2014.07.012 文章编号：16721349（2014）07080203
Cardiovascular Risk of Atorvastatin on Hyperlipidemia with Chronic Kidney Disease
Wang Shufang，Huang Shutian // The Second Hospital，Shanxi Medical University（Taiyuan 030001）
Abstract：Objective To explore the impact of atorvastatin on renal function and cardiovascular disease in hyperlipidemic patients with chronic kidney disease （CKD）.Methods A total of 243 patients with CKD and hyperlipidemia was randomly divided into atorvastatin treatment group （n=120），and the control group（n=123）.All patients were followup for 2 years.The general information，blood pressure，and lipids were collected.Results In the baseline，the LDLC and HDLC were different in moderate CKD and normal renal function/mild CKD.During followup，the change in eGFR in patients with moderate CKD was not significantly（P>0.05） in those assigned to receive atorvastatin.Compared with moderate CKD，incidence of cardiovascular disease was low in normal renal function/mild CKD insufficiency （P<0.05）.In the moderate CKD group pravastatin significantly could reduced CVD （P<0.05）.Conclusion Risk of CVD was higher in patients with moderate CKD compared with those with normal renal function/mild CKD，and it was significantly reduced by treatment with atorvastatin.Atorvastatin also exerted slight effects on renal function in patients with moderate CKD.
Key words：chronic kidney disease；cardiovascular disease；atorvastatin； hyperlipidemia
自2003年以来，肾功能障碍已根据基于由美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKFK/DOQI）所建立的肾小球滤过率（GFR）等级分类[1]。肾功能障碍和心血管疾病（CVD）之间的相关性，中等慢性肾功能不全（CKD）是已知的一种强的心血管事件危险因素[2，3]。CKD患者通常伴有血脂升高，导致动脉粥样硬化的发展加速和肾功能的下降。他汀类药物可通过对胆固醇合成途径的限速酶β羟甲基戊二酰单酰辅A（HMGCoA）还原酶的抑制，降低血液中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇含量。他汀类药物除了血脂所带来的收益，还具有多种非降脂依赖的肾功能保护作用。本研究对高脂血症合并CKD的男性患者服用他汀类药物后观察血脂、肾功能及血脂的变化，探讨三者间可能的复杂关系。
1 资料与方法
排除标准：外伤、肿瘤、结缔组织疾病、肝功能不全者；既往有肾脏病史、肾脏手术史及血液净化治疗史；糖尿病、痛风、甲状腺功能异常病史；既往心脏病、卒中史及心脑血管病手术史者。
1.2 研究方法
1.2.1 资料采集 收集所有研究对象年龄、性别、体重指数（BMI）、冠心病家族史等健康状况；美国贝克曼库尔特公司DXC800型全自动生化分析仪进行基线及终点总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDLC）及高密度脂蛋白（HDLC）、肾功能指标。
1.2.2 肾功能评价 采用适合中国人的改良MDRD方程估算公式进行计算[5]：估测肾小球滤过率（eGFR）。
1.2.3 心血管事件定义 包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛、血运重建术[（经皮冠状动脉介入术（PCI） 或者冠状动脉旁路移植术（CABG）]及因上述事件引起的住院。
3 讨 论
回顾性研究高脂血症合并肾功能不全患者的心血管病事件发生率，观察肾功能不全患者在通过血脂治疗干预后其心血管风险的变化。对照组与治疗组间一般情况、血脂等危险因素无统计学意义，但肾功能较差的患者其血脂等危险因素更加严重，虽然部分数据并未体现出统计学意义，这可能是入选标准及样本量较少所致，本研究推测，有中度慢性肾脏病患者心血管疾病的风险较高，可能与他们更大程度的危险因素有关，诸如年龄、血压、血糖、血脂等指标。与轻至正常CKD患者相比，接受阿托伐他汀治疗的中度CKD患者其心血管事件发生率下降更显著（OR=0.402）。一项普伐他汀的三项试验荟萃分析表明，中度CKD患者表现出冠心病显著减少了23%，总死亡率减少了14%[6]。虽然心脏保护研究中只有相对少数患者出现肾功能不全，另一项亚组分析表现出肾功能不全患者非致死性心肌梗死和冠心病死亡的相对危险度显著减少39%[7]。他汀类药物获得收益很容易让人推测是改善了血脂异常和其他已知的效用，如减轻血管内皮功能障碍、慢性炎症以及血小板黏附，这是因为与无CKD合并的患者相比，慢性炎症和内皮功能障碍已显示出在中度CKD患者心血管病理中起到的重要作用[8]。在中度CKD患者普伐他汀应用对中风风险降低也有明显作用，而LDLC和中风之间的关系明显弱于LDLC和冠脉综合征[9]。在本研究中，尽管治疗前后LDLC减少，但阿托伐他汀的好处更多地体现在中度CKD患者。因此本研究推测，他汀类药物对肾功能不全患者的心血管收益不完全依赖于血脂的控制。
在本项研究中，阿托伐他汀一定程度上改善了内生肌酐清除率，但这种改善并没有产生统计学意义。在CARE研究[10]，与服用安慰剂相比，基线GFR<60 mL/（min×1.73 m2）的个体治疗后肾功能仅有轻微变化。在27项研究荟萃分析包括39 704例患者却表现出肾功能显著改善[11]。本研究观察到，这可能与患者是否发展为心血管疾病有关，这也从另一个侧面反映出他汀类药物治疗心血管疾病和肾功能的获益彼此间可能并不依赖。
阿托伐普伐他汀治疗可显著降低心血管疾病和死亡的风险，且对肾功能无害，具体机制可能需要进一步研究，但研究的设计、入选可能会对结果有较大影响。值得注意的是，在该项研究中并未发现长期使用该药有任何严重的安全性问题。由于本研究未持续监测随访期间患者的动态，且对入选个体的生活习惯、药物史了解干预不足，因此仍需更大规模的前瞻性研究完善、证实。
参考文献：
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作者简介：王淑芳，女，现为山西医科大学在读硕士（邮编：030001）；黄淑田（通讯作者），工作于山西医科大学第二医院（邮编： 030001）。
（收稿日期：20140319）
（本文编辑王雅洁）