【摘要】 目的：分析20例精神分裂症产妇剖宫产麻醉的处理，总结其麻醉处理体会。方法：回顾分析2010年1月-2014年9月本院20例妊娠合并精神分裂症的产妇行剖宫产手术的麻醉处理过程。结果：所有产妇生命体征平稳，均顺利完成手术，新生儿安全。结论：对妊娠合并精神分裂症的产妇实施麻醉，麻醉风险加大，术前应充分评估，准备切实可行的麻醉预案，合理选择麻醉方法与麻醉药物，充分做好新生儿复苏的准备。
【关键词】 精神分裂症； 麻醉； 妊娠； 剖宫产
中图分类号 R749.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）20-0136-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.20.077
据相关资料显示，有半数左右的精神分裂症患者为年龄在20～30岁的青壮年，而且随着社会竞争日益激烈、生活压力不断加大，其患病人数还有逐渐增加的趋势[1]。众所周知，我国人口男女比例严重失调，2011年第6次全国人口普查显示大陆人口中男性占比51.27%，女性占比48.73%，在此背景下，尤其在经济不发达地理位置相对偏僻的山区，出现了越来越多的患有精神分裂症的孕妇。由于沟通困难，不能很好地配合，此类产妇几乎都需要实施剖宫产术结束分娩，这给麻醉医师的工作带来了很大的挑战。本科于2010年1月-2014年9月对20例妊娠合并精神分裂症的产妇实施了剖宫产手术，现将麻醉处理过程做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院妊娠合并精神分裂症的足月产妇20例，年龄21～30岁，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，体重52～80 kg，无肝肾功能障碍。20例产妇均因精神分裂症多次住院治疗，并有长期服用抗精神病药物史。入院后产妇均有不同程度的抑郁、焦虑、烦躁等精神症状，其中2例非常狂躁不安，哭喊，拒绝与医护人员配合。2例术前有胎儿宫内窘迫。
1.2 术前准备
术前详细向家属了解产妇的病史及产检情况，完善相关检查，详细询问家属其抗精神病药物的种类和服用情况，个别病例请精神科医师参与会诊给予评估。在麻醉前访视时通过其家属安抚产妇，耐心向其解释，消除产妇对麻醉医师的戒心，尽量以友善的态度取得产妇的信任。术前都不给予任何药物。
1.3 麻醉方法
入室后，所有产妇均常规监测BP、HR、SpO2及ECG。
10例精神症状较轻的产妇，通过麻醉前访视时的耐心解释和人工疏导，进入手术室后在多名产科医师和巡回护士的密切配合下，于L2～3或L3～4顺利完成腰硬联合麻醉穿刺，于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7～10 mg，并留置硬膜外导管。8例躁动程度较高不易较好配合的产妇，由一助手从静脉按1～1.5 mg/kg的剂量缓慢推注异丙酚，并面罩给氧，待其意识消失后，立即将其侧身，在助手扶住面罩给氧并严密监测产妇生命体征的同时，由另一名麻醉医师迅速实施腰硬联合麻醉穿刺，同样于蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因7～10 mg，并留置硬膜外导管。还有2例产妇因极度不配合，无奈选择全麻，开放静脉通道后，在静脉给予芬太尼、异丙酚、维库溴铵诱导的同时，产科医师迅速消毒铺巾，气管插管成功后即刻手术，2例均在切皮后5 min左右取出胎儿。
2 结果
所有产妇生命体征平稳，子宫收缩良好，均顺利完成手术。术后除1例麻醉恢复期较烦躁，喋喋不休，情绪激动外，其余均比较平静。送回病房后，所有产妇均请精神科会诊，对可能出现的精神症状及时处理。18例椎管内麻醉完成手术的产妇，娩出的新生儿1 min和5 min的Apgar评分均大于8分；2例实施全麻的产妇，1例娩出的新生儿1 min Apgar评分9分；另外1例术前即合并胎儿宫内窘迫，娩出的新生儿1 min Apgar评分为6分，经清理呼吸道、拍背和足底、面罩给氧后，5 min Apgar评分达到9分。所有产妇术后均给予术后镇痛，行椎管内麻醉者采用硬膜外接镇痛泵联合双氯芬酸钠塞肛；全麻者采用静脉镇痛泵联合双氯芬酸钠塞肛的方法，镇痛效果均满意。
3 讨论
精神分裂症产妇是特殊的患者群体，手术前其情绪不稳定、意志行为处于紊乱状态时，给麻醉的选择和实施带来了很多困难。剖宫产手术会对精神疾病产妇的心理产生极大的压力，有可能导致其精神症状加重。因此，对于此类患者，必须充分的做好麻醉前的准备工作，合理的选择麻醉方案，准备好各种抢救预案，才能最大限度的保障产妇的围术期安全。通过这20例精神分裂症产妇的麻醉处理，笔者有以下心得体会。
3.1 术前准备
对于精神分裂症产妇而言，在行剖宫产前，医患间的沟通显得尤为重要，此方面的工作需要手术医生、麻醉医生以及护士来共同完成[2]。个别精神症状严重的患者，建议请精神科医生参与会诊评估。多数情况下，精神分裂症患者还是能与自己的家属进行一定的交流，所以麻醉前访视时通过家属耐心向其解释，进行人工疏导，使麻醉中患者生命体征更加平稳，术后情绪稳定，精神状态良好[3]。麻醉者通过耐心的解释，可以稳定患者和家属的情绪，争取患者充分的信任，最大程度上争取患者本人的配合。其次应详细了解患者抗精神病药物的服用情况，长期服用大剂量抗精神病或镇静安眠药物，可能存在肝肾功能损害，术前应完善相关检查。常规的术前抗胆碱药阿托品、东莨菪碱不宜使用，因阿托品、东莨菪碱为副交感神经阻滞药，有增强抗精神病药的抗胆碱作用，可引起中枢性抗胆碱症候群，需特别注意[4]。
3.2 麻醉方法的选择
由于椎管内麻醉效果确切，安全性好，对产妇和胎儿影响较小。目前国内剖宫产麻醉首选椎管内麻醉。但当患者对椎管内麻醉有禁忌症以及拒绝接受椎管内麻醉时应考虑全身麻醉[5]。对于多数精神分裂症产妇来说，仍然首选椎管内麻醉。经过充分的术前准备与沟通，多数产妇可以自己配合麻醉操作，部分使用少量的镇静剂在严密监测下也可以顺利完成麻醉穿刺的操作，只有极少数特别狂躁无法配合的才需要实施全麻。
3.3 麻醉的安全性
对此类患者实施椎管内麻醉最大的风险在于产妇在穿刺过程中突然不配合，导致穿刺无法继续，甚至误伤脊神经、血管、脊髓等，造成严重后果。还有穿刺即使顺利，由于沟通困难，导致难以准确测试和调整平面，可能出现阻滞不全、麻醉效果不理想的情况。因此，在实施麻醉时，至少需要一名助手密切观察产妇，及时提醒，并尽量采用腰硬联合麻醉，保证麻醉效果。对大多数需行全身麻醉的产妇，应在合理选择麻醉药的基础上，既要尽量缩短诱导后至胎儿娩出时间间期和子宫切开至胎儿娩出时间间期，又要充分做好新生儿复苏的准备[6]。为尽量缩短麻醉诱导时间和诱导药物用量，可能使用喉罩更为有利。
3.4 术后镇痛
完善的术后镇痛可以减少对产妇的不良刺激，如切口疼痛、导尿管的刺激等，有助于预防精神症状的发作。考虑到此类产妇术后容易躁动，容易导致镇痛泵脱落，影响镇痛效果，笔者加强了镇痛泵的固定，同时，对所有产妇都加用了双氯芬酸钠塞肛的镇痛方法，以确保镇痛效果，实际效果令人满意。
综上所述，对妊娠合并精神分裂症的产妇实施麻醉，麻醉风险加大，术前应充分评估，积极做好沟通工作，准备切实可行的麻醉预案，合理选择麻醉方法与麻醉药物，充分做好新生儿复苏的准备，并给予完善的术后镇痛，才能最大限度的保障患者的围术期安全。
参考文献
[1]贾福军，胡宪章.精神医学与神经病学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000：80.
[2]王卫民，唐启长.35例精神病患者剖宫产手术的围手术期麻醉处理[J].医学信息，2010，23（10）：98.
[3]袁管京.心理疏导在插管全麻手术中预防应激反应观察[J].中国医学创新，2010，7（24）：152-153.
[4]丛寿耆.精神分裂症患者的麻醉[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，2000，21（1）：55.
[5]黄宇光.实用产科麻醉[M].北京：人民卫生出版社，2010：169-186.
[6]刘文学，刘艳敏，韩玉艳.23例精神分裂症产妇剖宫产麻醉的临床分析[J].中国医学创新，2012，9（8）：125.
（收稿日期：2015-03-06） （编辑：蔡元元）