[关键词] 钩体病；肺出血型；护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）10（a）-061-02
钩体病肺出血型属危重型钩体病，有钩体病全身毒血症状，不同程度咯血或(和)X线显示肺出血征象等特征，常合并有呼吸窘迫综合征或严重的肺大出血死亡，我院1987年8月~2005年10月共收住钩体病116例，其中肺出血36例，占31.03%。本文就肺出血型钩体病的护理进行探讨以便提高抢救成功率。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组36例，其中男31例，女5例，男：女为6.2∶1，年龄15~65岁，平均43岁。
1.2 临床特征及辅助检查
36例均有严重的钩体毒血症状，其中伴有小量咯血或血痰,X线胸片显示肺纹理增加31例，咯血不断,X线胸片显示双肺广泛弥漫性点片状软化阴影5例。
1.3 治疗转归
本组病例痊愈35例,肺大咯血窒息死亡1例。
2 护理
2.1 护理难点
2.1.1 早期症状不典型注射青霉素后出现赫氏反应，未能早期认识或未能及时正确处理等导致难治性休克。如2例因早期症状不典型，使用大剂量的青霉素，40~60 min后出现畏寒、休克等症状，经过积极的抢救，转危为安。
2.1.2知识缺乏肺出血患者和家属未能正确认识此病，以致出现恐惧、焦虑、悲观情绪，促进病情加重及影响护理。
2.1.3 病情发展迅速肺咯血量突然增加致窒息。如1例男性患者45岁，因突然口鼻大量涌血，抢救不及，窒息死亡。
2.2 护理对策
2.2.1 一般护理早期应卧床休息，给予高热量、高维生素饮食，并保持水电解质和酸碱平衡，严密观察病情，如注射青霉素后2 h内骤起畏寒、休克征象，这是赫氏反应。应立即注射肾上腺素、皮质激素，给予镇静降温、抗休克等治疗。同时加强生命体征的监测。
2.2.2 加强心理护理，实施健康教育对家属讲明钩体病肺出血型有特效治疗方法，只要早期及时诊疗，能够治愈，使家属消除紧张心理，积极配合治疗，有利于疾病的康复。对患者首先做好安慰工作，消除患者恐惧心理，解释病情，让患者镇静下来，使其积极配合抢救。必要时对严重烦躁不安的患者给予地西泮10 mg肌肉注射，使之镇静。
2.2.3 大咯血护理包括以下几点：①加强病情观察及早发现咯血先兆。钩体病肺出血型的咯血多出现在病后2~4 d，患者在毒血症过程中出现面部苍白、心率和呼吸增快、心慌、烦躁不安、双肺布满湿啰音。以上症状在短期内进行性加重，咯血增多，严重者口鼻大量涌血，呈泡沫状，如未及时抢救，可发生窒息，呼吸和循环衰竭而死亡，要求护士勤到病房巡视，巡视时要了解病情，及时发现咯血先兆，向值班医生报告，并做好相应的抢救准备。②大咯血时的抢救和护理。发现大咯血时，在做好心理护理的同时，应让患者侧卧，一方面安慰患者，鼓励患者将血咳出，或者轻拍背部协助其将血排出，另一方面向医生和护士呼救，同时迅速建立静脉通路，给予输液和止血，通常将氢化可的松100~200 mg加入5%葡萄糖100 ml静滴，全日量500~1 000 mg，连用至症状明显减轻后立即减量或停用。③窒息的处理。大咯血并发窒息是常见的危症之一，如窒息抢救不及时常导致猝死。大咯血要预防窒息的发生，一旦发生应及时抢救，当大咯血患者出现胸闷、气促、咯血不畅、咯出的血中有血块或坏死组织时，迅速抱住患者上身至床缘，保持头低足高位，轻拍患者背部帮助其将血块及坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，抢救者将手指伸入口腔内，将堵塞鼻咽的血块取出。如血块堵塞气管，须立即行气管切开，一边使用电动吸引器吸出血液，一边高流量吸氧。
2.2.4 呼吸窘迫综合征的护理由于肺部广泛炎症性病变、肺内积血、血管壁持久缺氧，导致急性肺损伤故应早期给予肺保护。具体措施是：①机械通气：通气模式初设为容量控制，低氧血症改善后采用同步间歇指令通气。通气参数按“小潮气+最佳PEEP”原则设置。②抗炎：甲基强的松龙，1 g/d，冲击治疗3 d。③改善微循环：含莨菪利尿合剂[多巴胺80 mg,立其丁10 mg，速尿40 mg，东莨菪碱 2.4 mg，生理盐水加至50 ml，以多巴胺2 μg/（kg·min）用电子输液泵持续输入]。④抗水肿：β-七叶皂苷钠20 mg,qd,ivgtt。⑤祛痰剂：国产氨溴索30 mg,q 8 h,ivgtt。⑥镇静剂：异丙酚400 mg，以0.5~3 mg/（kg·h）泵入。⑦减轻吸痰刺激：1%利多卡因吸痰时气管内给药。同时加强生命体征、血气分析、胸片等监测，对症适当调整。
3 讨论
赫氏反应多发生于首剂青霉素注射后30 min至4 h内，因大量钩体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率呼吸加快，原有症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等。一般持续30 min至1 h，偶可导致肺弥漫性出血。为避免或减轻赫氏反应，首次青霉素40 000 U、后1 200 000~1 600 000 U/d，分3~4次肌注，当出现赫氏反应时，应立即应用氢化可的松200~300 mg静滴或地塞米松5~10 mg静注，伴用镇静降温，抗休克等治疗。
本组病例未咯血占47.2 %，胸片、CT提示以肺纹理增多、增粗，毛玻璃样改变，融合阴影为多见，这与患者就诊早、早期及时正确处理有关。当症状明显、肺部胸片显示广泛点状融合影，咯血常增加。因此，严密观察，加强护理，对中毒者病情的发展关系密切。
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(收稿日期：2007-07-24)