【摘要】 目的 通过对膝关节镜手术患者进行早期的预防和护理， 来降低术后下肢深静脉血栓的形成。方法 通过对420例膝关节镜手术患者做好围手术期观察和护理， 并采取早期功能锻炼及肌肉按摩等护理措施， 有效促进患肢血液循环达到预防静脉血栓的效果。结果 本组患者有4例发生DVT， 发生率不足1%， 明显低于文献报道。经过抗凝溶栓治疗， 无一例并发肺栓塞， 术后二周痊愈出院， 其余患者术后恢复良好。结论 患肢早期功能锻炼及肌肉按摩能有效预防DVT， 减少手术后风险。
【关键词】 膝关节镜；下肢深静脉血栓； 预防护理
随着微创技术的发展， 膝关节镜手术以其直观精确， 创伤小， 恢复快， 费用低等优势， 已逐渐成为膝关节疾病检查和治疗的重要手段之一， 随着膝关节镜的普及和应用， 术后的并发症也越来越得到临床医护人员和患者的关注， 而下肢深静脉血栓的形成（DVT）是膝关节镜手术后严重并症之一， 轻者造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍， 严重时可造成肺栓塞， 甚至威胁患者生命[1]。因此， 膝关节镜手术患者做好DVT的预防和护理显得尤为重要。下面是吉林省人民医院2010年1月～2013年6月通过对420例膝关节镜手术患者， 进行有效的预防和护理， 明显降低了DVT的发生率， 临床效果满意， 现将体会报告如下。
1 临床资料
本组患者420例， 男150例， 女270例， 年龄16～68岁， 膝关节半月板损伤120例， 骨性关节炎150例， 膝关节前后交叉韧带断裂重建95 例， 关节腔内游离体24例， 滑膜皱襞综合征31例， 本组患者均由同一组医生在局麻下行膝关节镜手术（合并交叉韧带损伤患者在硬膜外麻醉下进行手术）， 术后并发DVT 4例， 其中男性3例、女性1例， 年龄57～68岁， 平均62岁， 分别伴有高血压、糖尿病等高危因素， DVT均发生在患侧。患者分别在术后24 h～1周出现下肢肿胀疼痛， 股三角区压痛， 并伴有体温升高或脉率加速， 经彩超确诊后， 给予下肢抬高， 抗凝溶栓祛聚治疗后痊愈出院， 无一例并发肺栓塞。
2 术前宣教
2. 1 评估 有资料研究表明， 高龄（>60岁）、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT形成史及合并骨盆损伤、大血管损伤、需大量输血和准备实施大手术者均为高危患者， 术后易发生DVT[2]。所以， 护士应有针对性的对患者的详细资料进行评估， 并结合常规术前实验室检查数据， 如血常规、出凝血时间、血糖血脂等确定高危人群， 加强针对性护理。对合并高血压、糖尿病， 高血脂患者， 术前应给予控制血压、降糖降脂等治疗措施， 以改善静脉血管内皮细胞的功能。
2. 2 心理护理 术前护士应向患者耐心讲解围手术期的相关知识及发生DVT的危险因素， 消除患者的紧张恐惧心理。针对一些高危患者， 应详细讲解DVT的危险因素， 使患者了解本病基本诱因以及发生DVT的严重后果， 从而引起患者足够重视， 主动配合医护人员进行检查治疗及功能锻炼。术后的功能锻炼会伴随不同程度的疼痛， 引起患者出现恐惧焦虑等情绪， 护士应关心体贴患者， 耐心指导， 讲解功能锻炼的重要性， 必要时给予药物止痛， 并向其介绍已成功康复的病例， 使其坚定信心， 积极配合治疗和锻炼。
2. 3 饮食指导 指导患者进食低脂、低胆固醇、富含纤维素的食物， 多吃新鲜蔬菜水果多饮水， 以稀释血液， 降低血液的粘稠度。同时向患者讲解戒烟的方法及重要性， 鼓励患者尽早戒烟， 同时告知探视者也不能在病房内吸烟， 以避免尼古丁和CO损伤血管内皮细胞， 引起血液呈现高凝状态。
2. 4 教会患者术后功能锻炼的方法 讲解早期功能锻炼是膝关节镜手术成功的关键。根据患者的知识水平和接受能力， 采用形式多样的教育方法， 向患者及家属详细讲解功能锻炼的方法及要领， 避免因为术后疼痛， 而不能掌握正确的方法。
3 术后护理
3. 1 体位 术后密切观察生命体征， 抬高患肢20～30 cm， 膝后垫一软枕， 膝关节屈曲5°。此种体位可以使关节内各韧带松弛， 使膝关节处于相对稳定的状态， 也有利于患肢的静脉回流， 以减轻肿胀并缓解疼痛[3]。术后24 h鼓励患者翻身， 变换体位， 以改善血液循环， 注意不能压迫患肢。
3. 2 切口局部处置 术后患肢采用弹力绷带加压包扎， 自踝关节到膝上， 能够止血， 促进下肢静脉回流。注意观察切口的引流及渗血情况， 如果术后伤口渗血较多可用冰袋局部冷敷， 置于膝关节两侧， 以减轻水肿疼痛， 防止进一步渗血。
3. 3 观察患肢的血运 术后按时巡视病房， 认真听取患者主诉， 注意观察患肢有无肿胀疼痛， 肢体远端皮肤颜色、温度、感觉、运动、足背动脉博动情况， 以及有无静脉扩张， 体温是否升高等。为了便于观察， 建议患者穿短裤或宽松裤子。必要时可以测量双下肢周径进行比较。若患者一侧下肢突然出现明显肿胀疼痛， 皮肤苍白或轻度发绀， 伴有静脉扩张及肢端变冷、感觉异常， 双下肢周径相差0.5 cm以上， 应立即通知医生， 进行下肢彩超检查、血管造影、或者CT检查， 以便早期发现DVT， 早期治疗。
3. 4 功能锻炼 术后应鼓励患者早期进行功能锻炼， 锻炼越早， 越能有效预防DVT， 训练强度以患者稍感疼痛不感疲劳为宜。手术当日麻醉消失后， 即指导患者做股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈运动、足趾屈伸运动， 并指导患者及家属对患肢肌肉进行按摩， 以促进下肢静脉回流， 减轻肿胀和疼痛。股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈运动每日各做三次， 每次20～40下。术后第1天， 除上述活动外， 还可指导患者做直腿抬高运动， 每日3次， 每次20～40下， 循序渐进。术后第2天， 在医生的指导下进行膝关节的屈伸活动， 屈伸活动分为主动和被动二种。被动活动由CPM机协助完成， 2次/d， 30 min/次， 每天增加屈膝角度 5～10°， 可防止肌腱粘连；主动活动即指导患者坐在床边， 将腿慢慢抬起然后缓缓放下， 使其自然下垂， 3次/d， 30～50下/次。在病情允许的情况下， 可扶拐下床小范围的行走。
3. 5 保护血管 避免在患肢进行穿刺、抽血输液等操作， 以免因血管壁损伤诱发DVT。为减少静脉输液穿刺次数， 可用静脉留置针进行穿刺， 穿刺时应严格遵守无菌操作， 静点结束后正确封管。输入刺激性强或高渗药液时， 应减慢输液速度， 保护血管， 避免药液外渗。
3. 6 药物预防 对于高危人群， 可预防性应用抗凝剂， 目前常用低分子肝素（LMWH）。本院采用术后4～6 h给予常规剂量的1/2， 次日增加到常规剂量， 持续7 d的方洗预防术后DVT， 用药期间观察血小板计数。术后使用抗凝剂， 会使出血的可能性增加， 特别是滑膜清理术， 所以术后24 h应密切观察患肢膝关节的肿胀情况， 若患肢肿胀、疼痛加剧， 浮髌试验 （+）， 可协助医生进行关节腔穿刺排液， 必要时应检查血常规及凝血酶原时间测定[4]。
3. 7 DVT的治疗与护理 患者一旦出现DVT， 应立即绝对卧床休息， 患肢抬高， 制动， 避免挤压， 严禁热敷， 按摩， 穿刺， 以防止栓子脱落形成肺栓塞。同时遵医嘱给予抗凝溶栓祛聚药物进行治疗。用药前熟练掌握用药的方法、注意事项及不良反应， 用药期间应加强观察和护理。使用抗凝、溶栓药物最常见的不良反应是出血倾向， 所以应密切观察患者的生命体征， 观察手术切口部位出血渗血情况；皮肤粘膜有无出血点， 是否呈现青紫色， 有无便血；注意倾听患者的主诉， 如患者出现呼吸困难、胸闷胸痛、 烦躁不安时， 应警惕肺栓塞的可能。
4 小结
本组患者420例进行膝关节镜手术， DVT发生率为不足1 %， 4例DVT患者均为老年， 既往有高血脂、高血压或糖尿病史， 患者血管弹性下降， 血流减慢， 术中使用止血带止血， 术后活动时间少， 卧床时间长， 从而增加了静脉血栓形成的机会， 经过及时有效的治疗， 患肢功能恢复良好， 无一例并发肺栓塞。所以， 术前针对患者病情进行有效评估确定高危人群， 同时做好心理护理及健康宣教， 术后再采取积极有效的预防措施， 指导患者正确早期进行功能锻炼， 鼓励患者早期下床活动， 可以有效的预防下肢深静脉血栓的形成。
参考文献
[1]中华医学会骨科学分会.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志， 2005， 25（10）：636-640.
[2]段志泉，张强.实用血管外科.沈阳：辽宁科学技术出版， 1999：546.
[3]张吉玉，林艳，杜娟.膝关节镜的治疗及护理.世界最新医学信息文， 2013，13（10）：399.
[4]章宏美，陆虹，杜小飞，等.关节镜手术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理， 2008，4（5）：60.