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2010年4月28日,备受关注的北京大学第一医院 “非法行医”案在北京市高级法院终审宣判。法院驳回双方的上诉,维持了一审判决:北大医院承担全部民事责任,赔偿死者熊卓为家属共计75万余元。对于广受争议的北大医院“非法行医”问题,法院没有给出结论。此时,距离原告王建国之妻熊卓为的离世,已有4年多。
著名教授、北大医院、非法行医、涂改病历、高额赔偿,这些关键词的任何一条都会构成吸引人们眼球的新闻。在2009年岁末,当3年前的一起医患纠纷演变成一场官司,又经过媒体渲染变成了一场轰动全国的“非法行医”事件,引发了全民就医的恐慌。
血色凌晨,医学教授死于本院病床
人生年龄定格为49岁的女教授熊卓为,出身医学世家,她的母亲管慧英是一位著名的医学专家。熊卓为从武汉同济医科大学毕业后,曾任武汉协和医院医生。1989年后,她先后到澳大利亚和新加坡进修和工作,并于2004年3月以澳籍华人专家的身份,受聘担任北京大学第一医院(下称北大医院)心血管研究所研究员、教授。在专业领域内,熊卓为是一位备受尊重的医学专家,她关于脂蛋白的研究,获得了两项国家自然科学基金。为了事业,熊卓为甚至没有生育,也没给自己和丈夫留下后代。
为了支持妻子的事业,熊卓为的丈夫王建国与熊卓为一起回国,受聘担任北京大学光华管理学院教授。
从2005年12月开始,熊卓为因长期伏案工作感到有些腰疼,每次回家后就先在沙发上躺一会儿,让丈夫王建国帮她按摩一下才能缓解病痛。2006年年初,熊卓为在北大医院门诊接受保守治疗后,1月18日X光检查结果显示:熊卓为腰椎骨关节病、腰4/5椎间盘病变、腰4Ⅰ度滑脱伴峡部裂。同一天,骨科主任李淳德给熊卓为开出了住院治疗通知单。
关于手术的时机问题,至少出现了两个说法。按照北大医院的说法是:熊卓为住院前曾做过检查,因为熊卓为跟骨科主任李淳德的爱人是同学,她找到了李淳德,李淳德经过诊断后认为熊卓为具有手术适应症,通俗说法就是适合做手术。
按照院方相关负责人的说法,“当时李主任准备年后给她做,但熊卓为本人想赶在春节时在家休息,就要求提前做手术。”
而按照熊卓为丈夫王建国的说法,熊卓为的病情还没有达到非住院不可的程度,至少并没有到入院第二天就要做手术那么严重。
对于这次仓促的手术,王建国称:“明明是骨科住院医生于峥嵘不断打电话催才决定做手术的,怎么是熊卓为要求的呢?”王建国认为,熊卓为腰椎滑脱的症状轻微,经一般治疗已经好转,且每天上班并无大碍,她是在手术医师天天催促,并说“不手术会截瘫”的情况下住院并匆忙进行手术的。
尽管事后追究时产生了如此截然不同的分歧,但熊卓为入院的第二天,也就是1月24日上午接受了“L4/5椎管减压,椎弓根钉内固定,后外侧植骨融合术”手术。手术进行得很顺利,手术后3天临近除夕,认为熊卓为并无异常的李淳德回老家过节。临走前他向在岗医生交代,要熊卓为加强运动。
术后第6天,即2006年1月30日的中午12时,熊卓为出现呼吸困难,医嘱给予吸氧6小时。22时10分,熊卓为的病情突然急转直下,她下床只走了几米远就摔倒在地,并伴有恶心呕吐。病历记录显示,22时15分,熊卓为感到呼吸困难;22时17分,熊卓为无自主呼吸,无神志。医务人员对熊卓为施行心肺复苏,并将她送入重症监护病房。
据北大医院记录,熊卓为病情加重后,主治医师刘宪义第一个赶来,值班的住院医师于峥嵘随后赶来。于峥嵘立刻将情况通知了心外科、心内科、骨科等各科室。据病历记载,当晚多个科室的主任、副主任参与了抢救,还邀请了阜外医院的正副院长参与抢救,然而数小时的抢救依然未能挽回熊卓为的生命。《死亡志》记录:熊卓为于2006年1月31日4时50分抢救无效,宣布死亡。
医院的死亡诊断为急性肺栓塞,这是一种一旦发生便死亡率极高的手术并发症。专家称,手术后如果患者长期卧床不活动,下肢和盆腔的深静脉便可能形成血栓。再一活动,血栓便可能跑到肺血管影响肺循环,这便是肺栓塞。血栓较小的轻症患者可能感觉胸痛、憋气、血压下降,但心脏仍能跳动。如果血栓较大,则可能导致所有肺动脉都痉挛收缩,肺循环中断,心脏也会随之停搏。
而王建国认为妻子出现肺栓塞症状时,却未引起医生重视,贻误了抢救时机才导致妻子的死亡。 在抢救的过程中,王建国一直跪在抢救室的门口,他在那里乞求上帝。可是上帝似乎没有垂怜他和妻子,熊卓为终于在微弱的“建国,我要死了!我要死了!”的呼唤中撒手人寰。
妻子只不过是做了一个小小的骨科手术,怎么就会意外死亡了?相依为命20多年的妻子离去,让王建国悲痛难抑。在此后的日子里,王建国有一段时间晚上总是在做梦,梦到妻子死亡的场景,那种感觉让王建国窒息得喘不过气来。
“建国,我要死了!我要死了!”妻子在去世前留给这个世界最后的声音,让王建国永不能忘。
对簿公堂,
质疑医学院学生“非法行医”
熊卓为的去世让很多人悲痛不已,最悲痛者当然就是她的丈夫王建国。“到底是什么原因让妻子离开了这个世界?”失去妻子的王建国一直在苦思冥想,他迫切希望得到一个准确答案。他难以理解参与抢救的北京阜外心血管医院胡盛寿院长所说的“几道关卡,道道失控”的含义。他相信自己的妻子作为北大的医学教授,北大医院会尽心尽力救治,但随后的调查“不仅让他震惊,更让他愤怒”。
对于熊卓为的死亡,北大医院的结论是:手术后并发症肺栓塞,抢救无效死亡。而王建国在妻子的病历记录上看到,妻子的肋骨折断了,心脏、肝脏竟然全都破了,而且“肝脏破了一个3厘米宽8厘米长的口子”。熊卓为只是做了一个骨科手术,为什么肋骨断了,心脏破了,肝脏也破了呢?从手术记录中,王建国发现,是医生在抢救时按压造成的。看到这些的时候,王建国差一点晕倒在地。
为了搞清妻子的死因,王建国在妻子刚去世不久,就从北大医院复印了病例,当他准备和北大医院对簿公堂的时候,他“发现病例当中多处都被修改了”。妻子的肋骨断了3根,这一点竟然在病例中消失了,而且院方还把熊卓为当初自己走着进医院的情况改写成了坐轮椅入院。
王建国和律师卓小勤统计,病例中被修改的地方不下10处。病例中多处修改涉及专业医疗知识,他反复请多名医学界的朋友帮助分析查找,还发现了病例中很多前后矛盾的疑点,比如,死者的死亡时间竟然有3个。临时医嘱单上记录, 1月31日的上午3点30分,尸体处理一次,显示病人已经死亡,但是在死亡志里边记录的则是上午4点50分,抢救无效呼吸心跳停止,而在证明熊卓为死亡的心电图上,心跳呼吸停止的时间则是6点53分。王建国认为,正是医院在许多环节上处置不当,人为事故层出不穷,院方为了隐瞒真相,不得不事后修改病例。
在王建国看来,熊卓为的死亡,北大医院主要存在三大过错。首先熊卓为病情不重,医院不该为其施行手术,如果没有手术,熊卓为就不会死亡;其次对于术后血栓,北大医院未能事先预防、周密监测、及时发现、及时正确处理;最后,在1月30日当晚,医生没有及时为熊卓为开胸取血栓,反而在心肺复苏过程中暴力按压,导致其肋骨骨折,内脏损伤,继而出血性休克,这也是导致熊卓为死亡的重要因素。
2006年4月,王建国写信给北大医院领导,要求北大医院赔款50万元。但双方未能达成共识。
2007年10月,王建国及熊卓为母亲管慧英将北大医院诉至北京市第一中级法院,索赔540余万元。
王建国聘请了卓小勤律师,对妻子的死因进行全面调查。令他们“感到震惊”的是,他们发现负责观察、诊疗、抢救的主治医生段鸿洲、于峥嵘和肖建涛3个人中,段鸿洲和肖建涛既没有取得医师资格证书,也没有取得执业证书。而于峥嵘当时虽然已经取得医师资格证书,但同样没有取得执业证书。
王建国随后查阅了《中华人民共和国执业医师法》,该法第14条规定:未经医师注册取得执业证书,不得从事医师执业活动。让王建国“感到匪夷所思”的是,北大医院是全国知名的好医院,其技术水准和规范管理一直是国内医院的榜样,这样的事情怎么可能发生在这里呢?王建国觉得,正因妻子的生命交给了那3个没有资质的学生,才导致了悲剧的发生。
随后,凡是病例当中出现的医生和护士,王建国都上网去查询他们的资质,最后确认段鸿洲、于峥嵘和肖建涛没有取得执业证书。
于是,王建国向北京市卫生监督所举报北大医院违反了《医疗机构管理条例》第28条关于“医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的规定,属于非法行医。
北京市卫生监督所在2008年4月给王建国出具了一份复函。复函说:2008年4月1日,北京市卫生监督所组织卫生执法人员对北京大学第一医院进行了现场检查。经查北京大学第一医院于2006年1月23日至31日在对患者熊卓为治疗期间,使用了未取得《医师执业证书》的医学院校的研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动,从调取的临床病历记载中,未发现上级医师对上述3名实习生指导的签字,该行为违反《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》的规定。但是根据《中华人民共和国行政处罚法》,违法行为在两年内未被发现的,不再给予行政处罚。因此,卫生监督所仅就北大医院的违法行为下达了《卫生监督意见书》,未实施行政处罚。
这份复函最终成为王建国控诉北大医院“非法行医”的依据。
北大医院并没有否认3名学生参与诊疗,但院方强调,病人死于术后并发症肺栓塞,跟学生行医没有直接关系,医院对此无需承担责任。
2008年年底,卓小勤律师的一个偶然发现,更让王建国发现了妻子死亡不为人知的秘密。北大医院一位专家公开发表了一篇文章,分析忽略抗凝导致死亡的严重性,作者引用的这起死亡事故的主人公,恰巧就是熊卓为。
王建国认为,这篇文章里边清清楚楚地讲到,高危病人容易发生肺栓塞,他们没有采取任何抗凝的措施,术后熊卓为两根肺动脉并没有完全栓死,只栓了一根,另外一根还可以流通,那时候是可以抢救成功的,如果当时不把心脏和肝脏按破、把肺栓取掉,熊卓为根本不会死。
北京阜外心血管医院院长胡盛寿参与了熊卓为最后的抢救,王建国在妻子去世后和胡盛寿通了一个电话,把胡盛寿对于妻子死亡原因的判断录在了手机上。在这份录音中,阜外心血管病医院院长胡盛寿称:“给她(熊卓为)做完手术以后,术后的处理常规有问题,没有给她抗凝治疗。做骨科手术后病人长期卧床,不给她吃抗凝药,这是直接导致她肺栓塞形成的原因,抢救的过程当中,又使用非医疗人员进行抢救,导致抢救失败。”
终审判决,对“非法行医”未作定论
北大医院究竟有没有“非法行医”,对于王建国来说,这一判断至关重要,甚至超越了医院的赔偿数额。
2010年4月28日,北京市高级人民法院对此案作出终审判决,法院并未在判决书中认定北大医院“非法行医”,并表示“治疗医师资质问题对于法院确认医院是否应当承担民事赔偿责任并无直接关联”。
事实上,对于医学生参与诊疗的“非法行医”如何认定,在法学界和医学界争议都很大。根据《执业医师法》,医学生在毕业之后要先经过一年的试用期,才能参加医师资格考试,获得《医师资格证书》。此后还要进行注册,确定执业地点、类别、范围,获得《医师执业证书》。严格地说,只有两证齐全,才真正具有符合法律意义的行医资格。
对于3位被指控“非法行医”的当事人而言,他们在案件当中难言的尴尬正与上述规定有关。3人当中的于峥嵘曾多次为熊卓为的医嘱单、病历等多份文书签名。于峥嵘1997年至2005年7月在北京大学医学部就读本科生及硕士。早在2005年底,他就拿到了《医师资格证书》,但其执业医生注册日期是在2006年5月25日。也就是说,在治疗熊卓为期间,于峥嵘正好处于有医师资格、但并未完成注册的“过渡期”。另外两人肖建涛和段鸿洲获得执业资格的日期,也在熊卓为死亡之后。
北大医院认为:肖建涛与于峥嵘的情况一样,医院现在拿不到他的医生资格相关证明。王建国说查不到肖建涛职业资格证,是因为他已经出国了,王建国完全可以查明其在出国前的医生执业资格。至于段洪洲,他是北大医院的临床研究生,国家相关规定中临床研究生可以在上级医生的指导下进行临床工作。而由于王建国在网上的炒作,卫生部也已经公开发布了临床研究生可以在上级医生指导下进行临床工作的说明。因此,3位医生没有取得医生资格证,但并不是非法行医。而对于什么样的行为是非法行医,这是一个行政的概念,需要相关行政部门进行处理。
事实上,现在很多医院的实践均与《执业医师法》的规定发生冲突。大量处于实习期的医学院毕业生,严格说来其身份均难以符合上述要求。
北大医院虽有委屈,但不能说在这起纠纷当中对学生参与诊疗的管理毫无瑕疵。而当事双方针对医生资格的争论,正折射出目前中国医师制度的窘境。北京很多著名医院的领导均表示,如果实习医生不能获得实践的机会,他们永远也无法成为具有临床经验的医生。
一个医学生要变为医生,需要经历多道关口。以本科生为例,5年学业中间,要有1年的见习、1年的实习。毕业后,按照《执业医师法》的要求,要再在医院试用1年,才能参加执业医师资格考试。通过考试并注册后,可成为住院医师。再接受5年的住院医师培训,轮转各科室后,才有资格升为主治医师,拿到中级职称。
更重要的是,这一规定没有考虑7年制的本硕连读、8年制的本硕博连读学生和本科毕业直接考研学生的要求。这些学生即使读完了前5年的本科阶段,也仍然还是学生,不能参加执业医师资格考试,直到他们拿到了硕士或者博士的学位,并再试用1年。
由于目前医学院生源和大医院医生短缺,北大医院曾推行了一项“改革”:硕士生、博士生只要“过了本科五年的门槛”,即使还没毕业,也能去参加执业医师资格考试,并参加住院医师规范化培训。事实上,这些正在攻读研究生的“医师”,构成了北大医院“一线”医生的主力。
可见,给予实习医生见习机会,让他们参与临床锻炼与一线操刀,其实是培养医护人员的必要阶段和唯一途径。医疗专业的实习生,也并不能因为他们尚未获得行医资格,便被排斥在临床一线和手术台之外。既然实习生需要实习机会才能变得经验老到、独当一面,当然总得有患者为他们提供练手的机会才是。
这是一些非常专业的问题,老百姓搞不明白其中的缘由。在不断地追问中,一些容易引起大众误读的细节,北京市高级法院在终审判决中予以澄清。
关于是否“非法行医”。除了王建国提起诉讼和个别媒体屡次强调北大医院“非法行医”外, 卫生部正式回应,指出我国刑法对于“非法行医”的具体界定,不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。法院的两次判决均未认定北大医院“非法行医”。
关于熊卓为死亡责任问题。此案二审期间,经当事双方认可,北京市高级法院委托了第二次司法鉴定。司法鉴定对因果关系分析认为:北大医院对熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑;同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足,存在检测、预防及治疗等方面的缺陷,未能早期发现深静脉血栓形成;在出现肺动脉栓塞时,也未能及时发现并有效处理,致使病情进一步加重,同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析,目前材料未能发现其他可以导致熊卓为死亡的因素,北大医院的上述医疗过失造成熊卓为死亡。
而关于赔偿数额和依据标准,法院综合考虑北大医院的过错程度、损害后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素,判令北大医院承担相应民事责任。熊卓为虽系澳大利亚国籍,但生前工作、生活所在地均在北京市,原审法院以北京市标准作为计算熊卓为未来收入损失的赔偿标准,所确认的死亡赔偿金数额亦无不当。
法院终审判决认为,在鉴定结论明确的情况下,医院是否存在过失以及过失与患者死亡后果之间是否存在因果关系,并不需要通过过错推定予以认定,故患方上诉提出的患者入院依据问题、治疗医师资质问题对于法院确认医院是否应当承担民事赔偿责任并无直接关联。原审法院依据鉴定结论确认北大医院的医疗过失造成熊卓为死亡的损害后果,判令北大医院承担民事损害赔偿责任,是正确的。
由此,法院终审驳回了双方的上诉,维持了一审的原判。■
编辑:黄灵yeshzhwu@gmail.com
法博士点评
这个案件可以被分解为两个问题。第一,熊卓为之死,北大医院是否有过错。这个问题由司法机关作出裁判,对此北大医院已经被判承担赔偿责任,这是无可争议的。
第二,北大医院是否“非法行医”。这一问题原本就超出了民事诉讼所能解决的范围,而应由行政机关做出结论。
所谓 “非法行医”,按照最高人民法院的司法解释,未取得医师资格从事医疗活动的,应认定为非法行医。非法行医分为行政意义上的非法行医和刑法意义上的非法行医。行政意义上非法行医的主体可以是医院,也可以是个人,而刑法意义上的非法行医则仅限于个人。
我国刑法对于“非法行医”的具体界定,不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。因此法院的两次判决均未认定北大医院“非法行医”。