摘要：目的 总结合并下肢深静脉血栓患者行全髋关节置换术同期植入下腔静脉滤器的护理要点。方法 对20例髋关节病变合并下肢深静脉血栓形成患者在全髋关节置换术同期植入下腔静脉滤器，术后进行抗凝治疗和康复指导，对其进行有效的术后观察与护理。结果 20例患者术中无下腔静脉滤器置入相关并发症，术后无肺栓塞并发症发生，无抗凝相关并发症发生明显。术后下肢肿胀减轻，肌张力下降接近正常，患肢周径明显缩小。结论 对下肢深静脉血栓形成患者行下腔静脉滤器置入安全、有效，围手术期实施针对性的护理措施，可显著提高患者的治疗效果及预后。
关键词：全髋关节置换术；下肢深静脉血栓形成；下腔静脉滤器植入；护理
随着人工关节置换技术的成熟和广泛开展，深静脉血栓及肺栓塞的问题越来越受到国内骨科医师的重视[1-2]，矫形科医师对关节置换术后血栓的物理预防和药物预防有了一定的共识[3-4]，随着药物抗凝和术后早期的主、被动活动等物理预防措施的使用，膝关节置换术后发生深静脉血栓的风险显著降低[5] 。已有结果表明下腔静脉滤器植入术可预防致命性肺栓塞[6]，但其临床价值仍存不少争论[7]。目前国内多集中在理论上研究导致深静脉血栓形成的危险因素及护理对策，在实践中研究合并深静脉血栓行人工关节置换技术同期置入下腔静脉滤器的护理研究还并不多见。我们回顾性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深静脉血栓在全髋关节置换术后植入下腔静脉滤器，取得较好的预防效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髋关节置换术并术中预防性植入下腔静脉滤器。其中男15例，女5例，年龄45～62岁，平均年龄（51.35±8.36）岁。入院合并高血压12例，糖尿病5例。全部患者入院时合并左下肢DVT 13例，右下肢DVT 2例，双下肢DVT 5例。临床表现有不同程度患肢肿胀、疼痛、活动受限、肌张力明显增高，下腹部水肿。下肢深静脉多普勒检查示患侧或双侧深静脉血栓形成，全部患者均为急性血栓，下肢肿胀等症状发生时间小于1周。
1.2 手术方法 术前血压、血糖、心律失常、肺部感染等合并症控制良好，行全麻或连硬麻，经健侧股静脉穿刺，采用seidinger法穿刺后置人F5或F6导管鞘，将15ml非离子型造影剂注入导管鞘内进行数字减影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）。观察健侧髂静脉和下腔静脉内有无血栓，测量下腔静脉直径，定位肾静脉汇入下腔静脉的位置，将下腔静脉滤器植入于肾静脉开口下方L2～L3水平。再次进行DSA，观察血流是否通畅，检查下腔静脉滤器是否完全展开、有无移位及倾斜。确定下腔静脉滤器植入情况满意、下腔静脉通畅后，拔出导管鞘，穿刺点压迫止血10～15 min。取患侧卧位，患侧在上，取患侧髋关节后外侧长约10～12cm切口，依次切开皮肤皮下组织，剪开深筋膜，劈开髂胫束达切口长度， 自附着处切断部分外肌，充分暴露髋关节囊，沿股骨颈方向纵形切开关节囊，内旋显露骨折处， 调整股骨颈，保留股骨距1～1.5cm 为宜，取出股骨头，测量股骨头周径。全髋安置髋臼后，应用配套股骨头复位髋关节，屈髋外展，内外旋转，确认无假体脱位活动，松紧适宜，放1根护理引流管，逐层缝合皮肤。术后患肢外展15°，术后早期密切监测患者生命体征的变化，应用抗生素预防感染，维持水、电解质、酸碱平衡，预防各种可能的并发症。术后24h开始进行股四头肌功能锻炼，48h内拔除引流管。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理支持 术前多与患者沟通，用通俗易懂的语言告知患者下肢深静脉血栓植入滤器全髋关节置换术的详细情况，利用图片、幻灯及成功病例做示教，消除患者及家属对手术治疗的恐惧感，树立信心，达到配合治疗的最佳效果。
2.1.2 饮食护理 嘱患者多饮水，清淡易消化饮食为主，建立良好的生活习惯，戒烟，控制血糖血脂，保持大便通畅，避免便秘，减少用力排便，防止腹内压增高影响下肢静脉回流[8]。
2.1.3 体位及患肢的护理 患者绝对卧床休息，穿刺侧肢体制动24h禁止蜷缩，密切观察穿刺部位有无血肿渗血，保持敷料干燥。患肢抬高20～30°，以皮牵引固定，观察患肢皮肤颜色、温度、肢端循环、足背动脉搏动情况及感觉变化并记录。每日固定一处测量患肢和健肢同一水平肢体周径，并与术前比较，测量部位为髌骨上缘10cm 和髌骨下缘10cm，2次/d，与健侧比较，观察肿胀、回流情况记录[9]。
2.2术后护理
2.2.1 一般护理 术后患者应绝对卧床，健侧腹股沟处（滤器经健侧股静脉置入）予沙袋压迫，健侧下肢禁弯曲6h。饮食宜清淡，忌油腻、辛辣饮食，多食青菜、水果，保持大便通畅，避免腹压增加[10]。
2.2.2功能锻炼 术后6h即鼓励患者做下肢主、被动活动，股四头肌、臀肌的伸屈、外展及踝关节屈伸训练，每个动作保持5s，20～30次为一组，2～3组/d。2d后在护士指导下进行髋与膝关节的伸屈运动。
2.2.3 抗凝护理 皮下给予低分子肝素同时口服利伐沙班抗凝治疗。各项护理操作动作轻柔，防止机械性损伤。注意观察有无淤血、淤斑，鼻出血及牙龈出血，有无血尿，黑便及呕血等情况。患者应禁止刷牙，防止粘膜出血。尽量使用留置针输液，穿刺点应加压止血5min，禁止动脉穿刺和肌内注射，定时检查出、凝血时间调节药物剂量[11]。
2.2.4压疮护理 患者卧床制动，易受压部位给予自制水袋减压，每2h定时翻身，注意观察皮肤情况做好交接班，协助患者摆舒适体位，以防压疮发生。
2.2.5 手术切口与管路护理 妥善固定滤器植入术后鞘管位置，保持敷料干燥，观察有无妥善固定引流管，接负压吸引器，经常挤压引流管，确保有效引流。观察引流液的量、颜色、性质并记录。
2.2.6并发症观察 严密观察有无植入下腔滤器并发症：如滤器移位、下腔静脉穿孔、穿刺点出血、气栓等[12]。呼吸系统：加强翻身叩背，鼓励咳嗽、咳痰预防肺部感染。预防关节脱位：保持正确体位。预防泌尿系感染：保持尿管通畅，防止逆行感染，拔尿管后鼓励患者多饮水，协助清洁会阴。安全防范：患者卧床期间防坠床，加强巡视，专人陪护，安床档。患者下床活动后，光线充足，专人陪护，穿防滑鞋。
2.2.7 生活指导 嘱患者半年内禁止下蹲，盘腿坐、绕腿、坐矮板凳、髋关节不能深曲、内收、外旋，以防关节脱位。使用坐便器，拿东西时先转向东西一侧，避免屈曲髋关节活动。嘱患者术后2w取出下腔静脉滤器。术后6～8w患肢可逐渐负重，避免外力撞或击，避免持续剧烈活动。
3 结果
所有患者术中置入美国强生可回收腔静脉滤器（OptEase 15例），国产先健可转换滤器（Aegisy 5例）。术中、术后无致命性肺栓塞发生。无滤器横向、折叠、展开不全、阻塞肾静脉、进人静脉大属支、移位，以及血管破裂等下腔静脉滤器置入相关并发症。无穿刺部位血肿、假性动脉瘤及动静脉漏发生。术后肺部感染1例，压疮1 例，切口感染1例。术后下肢肿胀减轻，肌张力下降接近正常，患肢周径明显缩小。
4 讨论
下肢深静脉血栓脱落的栓子造成肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，下腔静脉滤器是防止血栓脱落引起肺栓塞的有效方法。既能阻挡脱落的栓子进入肺动脉引起肺栓塞，又不影响静脉回流，使血栓脱落造成的肺栓塞发生率明显降低。本组搜集患者均采用经皮穿刺股静脉入路下腔静脉放置滤器，有效地拦截了下肢静脉脱落的血栓，预防了血管栓塞的发生.尤其是肺动脉栓塞的发生。此种手术获得成功，不仅要求要具有先进的医疗技术和良好的影像设备，同时临床医师还要妥善处理患肢，合理应用抗凝及扩血管药物，并且做好精心细致的术前、术中及术后护理也是非常关键的一步。通过总结20例全髋关节置换同期置入下腔静脉滤器患者的护理，我们体会到采取积极有效的护理措施，在介入治疗深静脉血栓中必不可少，护士应具有丰富的专业理论知识、相关的药理学知识，仪器的熟练使用，有效而完善的护理，在保障治疗效果起到积极支持作用，促进了病情的恢复，避免了并发症的发生[11]。
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