【摘要】 目的 探讨腹式全子宫切除术后并发症的防治方法。方法 以回顾性方法对315例腹式全子宫切除术患者的临床资料进行分析。结果 术后常见的近期并发症为残端出血(11.11%)、尿路感染(6.03%)、呼吸道感染(3.81%)、腹部切口愈合不良(3.17%)和下肢深静脉血栓(1.90%)。结论 行子宫切除术应严格掌握手术指征，术后注意抗炎及支持疗法，谨访各种并发症发生。
【关键词】
全子宫切除术；并发症；阴道残端出血
经腹全子宫切除术是妇科最常施行的手术之一，我院2009年1月至2011年1月因各种疾病行腹式全子宫切除术315例，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以各种疾病行腹式子宫全切除术315例，年龄36~70岁，平均46岁。施术原因以子宫肌瘤最多为191例(60.63%)，其次为子宫腺肌病58例(18.41%)，功能性子宫出血41例(13.02%)，子宫内膜癌10例(3.17%)，卵巢恶性肿瘤9例(2.86%)，宫颈非典型增生3例(0.95%)，宫颈癌2例(0.64%)，子宫肉瘤1例(0.32%)。
合并重度贫血5例，中度贫血15例，轻度贫血26例，中重度贫血经输血纠正贫血。术前全部病例血红蛋白＞80 g。体温正常，无心、肺、肝、肾疾病。
1.2 手术情况
术前3 d，每天以碘伏棉球擦洗阴道2次，术前留置导尿管，并擦洗阴道1次。术前半小时静脉滴注头孢类抗生素(头孢菌素第一代、二代或三代)2.0 g，或克林霉素0.15 g。手术方法按苏应宽[1]经腹筋膜外全子宫切除术施术，阴道残端以1号可吸收缝合线“8 ”字间断缝合或连续锁边缝合，两断端各加固1针，中间“8”字加固1针。术中常规阴道断端碘伏消毒，阴道内下推一块碘伏纱布消毒阴道，术毕即取出。术后每日静脉滴注头孢类抗生素4.0~6.0 g(2.0~3.0 g q12 h)，并根据手术情况，联合应用0.2%甲硝唑液250~500 ml(恶性肿瘤者、手术时间长者、有盆腔炎粘连者联合应用)。对头孢类过敏者，静脉滴注克林霉素0.6 g(0.3 g q12 h)，至体温正常，复查白细胞计数正常后停药。留置导尿管，术后24~48 h拔除，恶性肿瘤，手术范围大者保留尿管天数稍延长。腹部皮肤切口视患者体质、肥胖程度、手术范围适当选用横切口或纵形切口，皮肤以4-0可吸收缝合线缝合者不拆线，丝线缝合者7 d拆线。
手术时间最短35 min，最长3 h 30 min，平均1 h 40 min。术中出血量最少50 ml，最多450 ml，平均200 ml。住院天数最短8 d，最长20 d，平均11 d。
1.3 观察项目
近期并发症 术后每日测6 h体温，拔除导尿管后观察有无尿濒、尿急、尿痛等泌尿系感染症状，并化验尿常规；观察有无呼吸道感染症状；观察有无下肢疼痛、肿胀；记录有无阴道残端出血和腹部切口愈合情况。
2 结果
2.1 术后病率为术后48 h后，体温2次或2次以上≥38℃，共26例，发生率8.25%。均系腹部切口脂肪液化、切口感染、呼吸道感染所致。
2.2 术后近期并发症
残端出血35例，占11.11%，其中少量出血29例，无须用卫生巾；中等量出血4例，需用卫生巾，每天1~2片，以上出血病例均发生于术后5~12 d。阴道局部给予云南白药加纱布压迫止血、静脉滴注止血、消炎药物等，经保守治疗痊愈出院；多量出血2例，于出院后发生，其中1例发生于术后10 d，1例发生于术后15 d，量多于月经，压迫止血无效，经残端出血点缝合后止血，再入院至痊愈出院。
尿路感染19例，占6.03%，表现为患者有尿路刺激症状，取清洁中段尿检查，有红细胞、脓细胞。发生尿潴留3例，表现为术后48 h拔除尿管后，不能自行排尿。
呼吸道感染12例，占3.81%，表现为术后出现咳嗽、咳痰、鼻塞、气喘、发热等症状。
腹壁切口愈合不良10例，占3.17%，包括切口周围红肿、有硬结、有分泌物、脂肪液化及拆线时切口裂开。腹壁血肿1例，系患者咳嗽时腹压增加，腹直肌缝合处裂开出血，形成血肿。
下肢深静脉血栓6例，占1.90%，经及时发现并行抗凝、溶栓治疗，痊愈出院。发生肺拴塞、死亡2例。
3 讨论
全子宫切除术后近期并发症主要有阴道残端出血、尿路感染、呼吸道感染、腹部切口愈合不良和下肢深静脉血栓，前四者较容易被发现并及早治疗，本文发病率分别为11.11 %、6.03%、3.81%、3.17%，低于林燕[2，3]等的报道，考虑与近年来抗生素的规范使用及残端缝合线质量的提高有关。
残端出血早期均为残端创面渗血，晚期出血多发生于术后48 h~3周，常见有残端血栓脱落出血、残端感染出血、息肉形成出血、残端缝线溶化出血。残端息肉致出血常发生于术后2~3周或更长时间，与阴道残端缝合方式和术前术后阴道炎症有关，可能因全层阴道连续缝合，使缝线显露于阴道黏膜外而刺激息肉生成有关。有提出采用Lemmber浆肌层缝合阴道残端，可使残端息肉发生率减少到5%~7%，值得临床应用[4]。残端缝线溶化发生于术后3~4周内，与缝线质量有关。
泌尿系感染与留置尿管有关，近年留置尿管24~48 h，鼓励患者多喝水。
呼吸道感染与患者贫血、受凉、手术应激、抵抗力下降有关。
腹壁切口愈合不良与患者肥胖、手术时间长、贫血、抵抗力下降和合并呼吸道感染等有关。
下肢深静脉血栓形成是妇产科手术后近期并发症之一，本文下肢深静脉血栓占1.90%，明显低于文献[3]报道的6.78%。有资料报道，老年妇女、肥胖、血粘度增高、合并高血压、糖尿病、动脉硬化、下肢静脉曲张以及术后应用止血药、术前术中输血、经阴道手术均为下肢静脉血栓形成的高危因素[5]。血流缓慢、静脉内膜损伤和血液高凝状态为多年来公认的下肢静脉血栓发生的三大因素。手术前禁食水、灌肠导致机体水分不足、血液浓缩；术时麻醉致周围血管扩张、血流缓慢、下肢肌肉失去收缩功能；术中血管壁损伤；术后卧床，下肢血流缓慢、血液瘀滞；手术创伤使血小板凝集功能增强、纤维蛋白溶解能力下降。以上原因均易致下肢深静脉血栓，严重者可导致下肢功能障碍，长期影响生活质量，甚至发生肺栓塞致死亡[6]。本文有2例发生肺栓塞、猝死。2例均为术后5 d排大便后突发急性肺栓塞致死亡，其中1例有下肢静脉曲张史，年龄67岁。有资料报道[5]恶性肿瘤是血栓形成的重要原因之一。恶性肿瘤手术范围大，血管损伤机会多，手术时间长，失血多输血概率增加，加之术后卧床时间长均可使下肢深静脉血栓发生的危险性增高。因此术后要鼓励下床早活动、锻炼，严密观察病情，对有下肢肿胀、疼痛及不明原因低热症状者应高度警惕。本组6例下肢静脉血栓形成，在保暖、制动的同进给予抗凝、溶栓等治疗均痊愈出院。
综上，由于子宫切除术可能出现上述各种并发症，故对待子宫全切除术应采取审慎态度，在临床上应该严格掌握手术指征，对必须切除者，术前要了解及帮助患者认识手术的必要性及消除顾虑，操作中力求准、轻、快，并注意保持阴道的长度，避免把卵巢缝近阴道残端，避免引起盆腔内感染及粘连，避免不必要的卵巢切除，注意保持卵巢的血运，术后规范应用抗生素，注意维持水电解质平衡及时补充液体，纠正因禁食、灌肠等引起的脱水，导致血液浓缩，并及时下床活动，术后保持大便通畅，避免大便干结，增加腹压，防止血栓形成、脱落引起肺栓塞。指导患者夫妇适时恢复性生活消除顾虑。严密观察临床体征及检查结果的变化，避免造成一些严重并发症及后遗症。
参 考 文 献
［1］ 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1993:87.
［2］ 林燕，陈淑兰，林碧英，等.腹式全子宫切除术160例临床分析.实用妇产科杂志，1992，8(5)：252.
［3］ 李谨，卢青.经腹全子宫切除术236例近远期并发症分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1)：53.
［4］ 李金堂.腹式子宫全切术后阴道残端肉芽的防治.临床医学，1996，16：23.
［5］ 王红英，李东峰，李玉珍，等.妇科肿瘤术后并发下肢深静脉血栓24例分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2)：108.
［6］ 孙洪丽，郑翠凤，栾继清，等.子宫切除术后急性肺栓塞1例.中国实用妇科与产科杂志，1995，11(2)：92.