下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的应用

摘要:目的:探讨下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的应用效果。方法:对2010年1月至2011年12月我院收治的复杂创伤患者45例进行下腔静脉滤网置入术,观察其置入后的效果。结果:29例血栓消失,10例血栓缩小,6例血栓无明显变化。均未见滤器周围血栓形成。结论:骨科治疗的复杂创伤患者,及时尽早地置入下腔静脉滤网,可以有效地预防肺动脉栓塞甚至猝死。

关键词:下腔静脉滤网;复杂创伤;骨科

【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0223-02

近年来,随着意外交通伤害不断增多,骨科复杂创伤患者呈上升趋势。创伤患者易形成深静脉血栓,如有外界诱因则可能会导致血栓脱落,引起急性肺栓塞,甚至猝死。我院用下腔静脉滤网置入治疗伴有下肢深静脉血栓形成的骨科复杂创伤患者,取得了较为满意的效果,现报道如下:

1 研究对象与方法

1.1 研究对象:以2010年1月至2011年12月我院收治的复杂创伤患者45例作为研究对象。其中男性31例,女性14例。年龄22~72岁,平均48岁。因交通事故、高空坠落等原因导致的骨盆髋臼骨折合并胸腹部创伤28例、股骨骨折合并胫腓骨骨折13例,耻骨、坐骨合并骨折2例。术前均经彩色多普勒超声仪证实有下肢深静脉栓塞。其中双下肢深静脉栓塞2例,单侧静脉栓塞43例,其中单侧静脉2处或2处以上血栓5例。

1.2 下腔静脉滤网置入方法:经右股静脉入路 25例,选健侧或病变较轻侧股静脉行改良Seldingle穿刺技术,置入血管鞘,先行下腔静脉(IVC)造影并测量其直径,然后分别行左、右两侧肾静脉造影,选右肾静脉开口下1 cm的范围作一标记。导入超硬导丝,退出鞘管,沿导丝置入滤网专用长鞘,撤出导丝,送入滤网输送器,于透视监视下释放滤网,近端于右肾静脉开口下1~1.5cm处,逐步释放滤网使之位于下腔静脉内。释放完毕后,造影明确滤网展开及下腔静脉血流通畅情况。撤出滤网输送器,穿刺点压迫止血15min,局部加压包扎。术后均予低分子肝素,5d后口服阿司匹林(100mg,3~6个月)、华法令等,定期复查凝血4项。

2 结果

所有患者均未见滤器周围血栓形成。随访1~20个月,未见明显相关并发症。其中29例血栓消失,10例血栓缩小,6例血栓无明显变化。

3 讨论

骨科复杂创伤发生后,常需要相对较长的时间进行治疗,即便手术,也需要等全身情况稳定后才可进行。由于创伤造成血管内皮损伤及血流缓慢、血液的高凝状态,加之患者常需卧床牵引治疗,四肢活动相对减少,常常会形成深静脉血栓。深静脉血栓形成最严重的并发症是肺动脉栓塞。95%的肺动脉栓子来源于下肢深静脉血栓及盆腔静脉血栓的脱落;71%-81%的下肢深静脉血栓患者可并发肺栓塞,病死率高达31%-41%[1]。下腔静脉滤网在骨科复杂创伤患者中的使用可达到一定的预防作用。在使用过程中,也需要注意以下问题:

3.1 严格掌握下腔静脉滤网的适应症,规范手术操作:创伤病人在住院期间静脉血栓栓塞症发生率约为58%,尽管机械或药物的作用是理想的预防和治疗方法,但不是所有的病人适合接受抗凝治疗。另外由于担心出血和部分病人还需要进一步手术,下腔静脉滤网的置入常被认为是必要的。脊柱、脑和复合性骨外伤病人中,为了预防深静脉血栓或肺静脉栓塞,一些病人在围手术期选择抗凝治疗同时也选择下腔静脉滤网置入。一般来说,下腔静脉滤网通常在病人入院后24小时~48小时内被置入。有研究表明,20%-25%的肺栓塞发生在病人入院第3~7天。[2]在下腔静脉滤网置入前,应对深静脉血栓做出明确诊断,明确血栓的部位、范围及程度。需行髂静脉及腔静脉造影,以明确髂静脉、腔静脉内是否有血栓及其它异常;明确双肾静脉开口及髂静脉分叉位置。在滤网放置时应注意下腔静脉有无变异,一般滤网应置于肾静脉以下的腔静脉段,若下腔静脉或肾静脉有血栓,可将滤网置于肾静脉以上的腔静脉段,但可能引起肾静脉血栓形成。

3.2 预防下腔静脉滤网置入后的并发症:下腔静脉滤网的并发症可能在置入时、置入后或若干年后发生。有报告称下腔静脉滤网置入后继发血栓事件并发症发生率分别为:肺栓塞复发0.5-6%;下腔静脉血栓形成2-30%,肺栓塞复发208%,穿刺侧静脉血栓形成2-28%。另外,滤网移位0-18%,滤网移位栓塞右心或肺动脉2-5%;下腔静脉穿孔41%;滤网断裂2-10%。[3]对于高凝状态的患者,置入滤网后应当加强抗凝治疗。在考虑滤网置入途径时,应避免经原来就有血栓的静脉。如一侧下肢深静脉血栓形成,可选择另一侧股静脉为入路。如双侧下肢深静脉血栓形成,可选择经颈内静脉或肘前静脉为入路。为防止或减少滤网本身引起下腔静脉血栓,在选择滤网时,宜注意多选择合金制作材料及表面经抗凝处理的滤网。为了预防滤网移位,应熟悉各种滤网的性能、适用腔静脉最大径、释放步骤及要点,释放时前跳或后缩程度等。加强对并发症的认识,并进行预防,可以有效地提高滤网的使用效果。

下腔静脉滤网可以预防深静脉血栓形成治疗中尤其手术中血栓脱落导致致命性肺动脉栓塞的发生。因此,骨科复杂创伤患者,应及时尽早地置入下腔静脉滤网,降低肺动脉栓塞甚至猝死的风险。

参考文献

[1] 李海如,宋烽,边树芳.使用弓形俯卧位支架的护理措施[J].中华护理杂志,2011,36(5):384-385

[2] Cuschieri J,Freeman B,okeefe G.et al.Inflammation and the host response to injury a large-scale collaborative project:patient-oriented research core standard operating procedure for clinical care X.Guidelinese for venous thromboembollem prophylaxis in the trauma patient.J Trauma.2008,65:944-50

[3] 下腔静脉滤器的并发症,第四届中国东部介入放射学学术会议,2007年,141-147