【摘要】 目的 探讨癌症患者与血栓栓塞发生的关系。方法 60例癌症患者随机分为对照组和治疗组， 各30例。观察癌症患者就诊时血栓栓塞发病率， 治疗组接诊后常规使用华法令抗凝治疗， 使INR介于1.5～2.0；对照组给予等量安慰剂。观察2个月后两组患者血栓栓塞发病率的变化。结果 ①癌症患者就诊时， 血栓栓塞发病率约为6%～10%， 且两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；②随着病程的延长及各种抗癌治疗手段的应用， 对照组血栓栓塞发病率呈上升趋势（6.7% VS 33.3%）， 且差异具有统计学意义（P<0.05）；其中， 对照组因肺动脉栓塞死亡1例。③应用抗凝药物治疗后， 治疗组血栓栓塞发病率明显低于对照组（13.3% VS 33.3%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）；虽然随着病程的延长， 治疗组血栓栓塞发病率呈上升趋势（10.0% VS 13.3%）， 但是差异无统计学意义（P<0.05）；治疗期间未见因抗凝治疗而诱发的意外出血。结论 癌症患者血栓栓塞发生率高， 常规抗凝治疗有助于预防血栓栓塞的发生。
【关键词】 癌症；血栓；栓塞；抗凝
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.077
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病， 多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（ pulmonary embolism， PE）， 两者合称为静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism， VTE）。深静脉血栓形成常导致肺动脉栓塞和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome， PTS）， 严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡[1]。
癌症患者发生静脉血栓栓塞的风险极高， 并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化， 因此针对这类人群有效安全的预防静脉血栓栓塞症面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者静脉血栓栓塞症的防治指南， 进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将2010年4月～2014年4月来本院住院就诊的60例癌症患者随机分为对照组和治疗组。对照组30例， 男18例， 女12例；年龄35～62岁， 平均年龄（47±12）岁；均为经病理结果确诊的癌症患者， 其中胃癌7例， 肝癌9例， 卵巢癌2例， 胰腺癌2例， 其他9例。治疗组30例， 男20例， 女10例；年龄34～67岁， 平均年龄（46±15）岁；均为经病理结果确诊的癌症患者， 其中胃癌9例， 肝癌8例， 卵巢癌2例， 胰腺癌3例， 其他8例。排除标准：①高血压病3级；②严重出血倾向（包括严重食道或直肠静脉曲张、严重消化道溃疡、1年内脑出血等）；③2月内因原发病或非栓塞性疾病死亡；④年龄>70岁。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 治疗组接诊后常规使用华法令抗凝治疗， 使INR介于1.5～2.0。观察两组2个月内并发深静脉血栓或肺动脉栓塞的情况。确诊采用下肢静脉血管彩超、64排CT肺动脉成像及D-二聚体检测。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组就诊时血栓栓塞发病率比较 对照组30例患者中， 2例为下肢静脉血栓；未有肺栓塞， 栓塞发病率为6.7%；治疗组中， 3例为下肢静脉血栓， 未有肺栓塞， 栓塞发病率为10.0%。
2. 2 两组经抗凝治疗2个月后血栓栓塞发病率比较 对照组30例患者中， 9例发生下肢静脉血栓， 1例发生肺栓塞， 栓塞发病率为33.3%；30例治疗组中， 4例发生下肢静脉血栓， 为有肺栓塞， 栓塞发病率为13.3%。
结果显示：①癌症患者就诊时， 血栓栓塞发病率约为6.0%～10.0%， 且两组之间差异无统计学意义（P>0.05）；②随着病程的延长及各种抗癌治疗手段的应用， 对照组血栓栓塞发病率呈上升趋势（6.7% VS 33.3%）， 且差异具有统计学意义（P<0.05）；其中， 对照组因肺动脉栓塞死亡1例。③应用抗凝药物治疗后， 治疗组血栓栓塞发病率明显低于对照组（13.3% VS 33.3%）， 差异具有统计学意义（P<0.05）；虽然随着病程的延长， 治疗组血栓栓塞发病率呈上升趋势（10.0% VS 13.3%）， 但是差异无统计学意义（P<0.05）；治疗期间未见因抗凝治疗而诱发的意外出血。
3 讨论
静脉血栓栓塞症为癌症患者的主要并发症， 发生率为4%～20%， 并且可导致死亡。静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成及肺栓塞。癌症患者深静脉血栓形成的风险增加数倍， 住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生深静脉血栓形成的风险更大。基于人群的研究发现， 癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍， 接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者静脉血栓栓塞症发生率4%～20%的报道远远低于尸解的发现， 后者发生率为50%。
一项回顾性观察研究提示， 接受化疗的癌症患者， 静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生静脉血栓栓塞症同时诊断癌症， 或在发生静脉血栓栓塞症 1年内诊断的患者， 1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术， 术后发生致命性肺动脉栓塞的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。
预防性抗凝治疗可以明显降低可以走动的癌症患者静脉血栓栓塞的相对风险， 但是其绝对风险的差异很小， 没有研究显示预防性抗凝治疗可以延长生存期。癌症患者抗凝治疗后的出血风险比一般人群要高。PROTECHT和SAVE-ONCO试验中预防性抗凝治疗组和安慰剂对照组患者小出血点的发生率相似。PROTECHT试验检测不出大出血的差异。SAVE-ONCO试验中， 与安慰剂相比， 预防性抗凝治疗不会增加大出血的发生率。
美国胸科医师学会、美国临床肿瘤学会和美国国立综合癌症网络所制定的指南有微小的差异。推荐使用依诺肝素（40 mg/d， 皮下注射）或华法林（国际标准化比率不同， ASCO指南推荐应用1.5， NCCN和ACCP指南推荐应用2.0～3.0）。对于静脉血栓栓塞风险高的患者， ASCO和NCCN指南推荐与每个患者交流预防性抗凝治疗的风险和益处， ACCP指南推荐使用低分子量肝素或普通肝素预防[2]。
综上所述， 在充分评估癌症患者出血风险的情况下， 常规使用抗凝治疗能够有效地降低血栓栓塞的发生率。本研究抗凝治疗时， INR控制在1.5～2.0作为调整抗凝药物剂量的指标， 安全有效， 未发生治疗中不良出血。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）.中华外科杂志， 2012， 50（7）：611-614.
[2]Connors JM. Prophylaxis against venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer. N Engl J Med， 2014， 370（26）：2515-2519.
[收稿日期：2014-11-25]