【摘要】 目的 探讨下腔静脉滤器植入及溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效。方法 12例急性下肢深静脉血栓形成患者，先于DSA下行下腔静脉滤器植入，后在监测下经患肢足背静脉加压推注尿激酶进行溶栓治疗。治疗过程中及结束时，以静脉通畅度评分、静脉通畅改善率及健患肢周径差指标评价疗效，并于出院半年后随访。结果 12例患者下腔静脉滤器全部置放成功，12例患者溶栓后复查多普勒超声显示，静脉通畅度差异有统计学意义（P<0.01），静脉通畅改善率（48.58±15.02）%；健、患侧肢体大、小腿平均周径差差异有统计学意义（P<0.01）；治疗过程中无肺栓塞发生。11例患者取得随访，随访时间6～18（平均12）个月。滤器无移位，未发生肺栓塞。多普勒超声检查，静脉通畅度改善，差异有统计学意义（P<0.01），静脉通畅改善率为（61.89±13.56）%。结论 下腔静脉滤器植入及溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成安全有效。【关键词】 深静脉血栓形成； 下腔静脉滤器； 尿激酶； 肺栓塞 深静脉血栓（DVT），尤其是下肢静脉血栓为临床常见病，血栓脱落可产生肺动脉栓塞（PE），大的血栓脱落可导致肺动脉主要分支阻塞而危及生命。植入下腔静脉滤器已被证明是一种安全、有效的预防措施［1］。2009年10月～2011年12月，本院为12例急性下肢深静脉血栓形成患者植入下腔静脉滤器，同时给予溶栓治疗，收到较好的效果。现报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 2009年10月～2011年12月，本科收治急性下肢DVT患者12例。其中男5例，女7例，平均年龄56.7岁（39～68岁）。左下肢8例，右下肢4例，发病时间为1～14 d。临床表现为肢体肿胀、疼痛、水肿和浅静脉扩张等下肢急性深静脉阻塞症状。12例均经下肢静脉多普勒超声证实DVT,其中全下肢DVT 7例, 局部DVT形成5例。1.2 方法 所有患者在下腔静脉滤器植入前，都没有进行溶栓治疗。11例为经健侧股静脉植入下腔静脉滤器。具体方法：常规消毒,局麻后,于DSA监视下经健侧股静脉Seldinger穿刺,成功后进行逆行下肢深静脉造影,再次明确DVT诊断,判断静脉血栓病变程度。然后行双侧肾静脉造影确认肾静脉通畅,并标记肾静脉开口部位。造影显示髂总静脉分叉的水平，行下腔静脉造影,并测量其宽度。根据造影情况,选择大小适宜的滤器和释放系统,植入滤器定位释放系统,于肾静脉开口以下1.5 cm左右释放下腔静脉滤器,植入后行下腔静脉造影复查,观察血流情况。其余1例经股静脉穿刺后,造影时发现健侧股静脉有附壁血栓形成,为避免手术操作中出现血栓脱落导致肺栓塞,改为经颈内静脉植入下腔静脉滤器。术毕拔管,穿刺点加压包扎，摄腰椎正侧位片观察滤器位置及形态。术后采用患侧浅静脉法进行尿激酶静脉溶栓治疗。具体如下：建立与DVT同侧的足背静脉通道，持续加压推注尿激酶进行溶栓治疗,每次20～50万U尿激酶稀释液100 ml,2次/d,共7～10 d。静注尿激酶时于踝关节上方10 cm处用止血带结扎下肢浅静脉,每次持续10 min或待患者感胀痛时松开,胀痛缓解后扎止血带继续推注,以增加深静脉药物浓度。溶栓治疗时需动态监测血凝情况。每次溶栓后监测血浆纤维蛋白原（Fg）,血浆凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血活酶时间（APTT）。根据监测结果决定尿激酶用量。溶栓同时需严密检测生命体征,仔细观察有无皮下出血点,禁止刷牙，进流质,保持大便通畅,以防黏膜出血。溶栓同时，予低分子肝素针5000 IU皮下注射，每12小时一次，连续7 d。随后口服华法令抗凝，持续6个月以上。控制PT较正常参照延长1.5～2.5倍，INR在1.8～2.5。治疗过程中及治疗结束时测量健、患侧肢体大腿、小腿最粗处周径差，并行患肢多普勒超声检查，以判断疗效。静脉通畅度评估参考Porter和Moneta［2］提出的标准。方法如下：静脉通畅度评分，患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分。静脉通畅改善度（溶栓前静脉通畅度评分-溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅度评分×100%。1.3 统计学处理 采用SAS 6.12统计软件包进行统计学处理，治疗前后健患侧大、小腿周径差采用均数±标准差（x±s）表示，用配对t检验分析；治疗前后静脉通畅度评分差异采用符号秩和wilcoxon检验分析。P<0.05表示差异有统计学意义。2 结果全部12例患者溶栓治疗后，症状均得到明显改善。患肢水肿程度减轻100%。溶栓前后的健、患侧大、小腿周径差差异有统计学意义（P<0.01）（见表1）。依据静脉多普勒超声检查，溶栓后静脉通畅度显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），溶栓后静脉通畅度改善率（48.58±15.02）%。表1 12例患者溶栓前后的健、患侧肢体周径差（x±s，cm） 注：溶栓前后比较，P<0.01完成随访11例，失访1例，随访率91.67%。随访时间为6～18个月，平均12个月。末次随访时，健、患侧肢体大腿周径差及小腿周径差差异有统计学意义（P<0.01）（见表2）。末次随访时，行静脉多普勒超声检查，观察各节段深静脉通畅情况。末次随访与溶栓前比较，静脉通畅度显著改善，差异有统计学意义（P<0.01），末次随访时静脉通畅度改善率为（61.89±13.56）%。随访11例，无溶栓及下腔静脉滤器相关并发症发生，无肺动脉栓塞发生。表2 11例溶栓前及末次随访时健、患侧肢体周径差比较（x±s，cm） 注：末次随访与溶栓前比较，P<0.013 讨论肺栓塞是急性下肢深静脉血栓形成的严重并发症［3］。William［4］报道，46%～60%的肺动脉栓塞与肢体静脉血栓有关。Eicheter于1968年首先在临床上采用下腔静脉滤器的置入来防止下肢深静脉血栓引起致命性肺栓塞，从而降低了它的发生。Decousus［5］对400例下肢深静脉血栓形成患者，随机分组放置下腔静脉滤器的前瞻性研究发现，未放置下腔静脉滤器的患者，80%的死亡率与肺栓塞有关，而放置下腔静脉滤器患者，死亡率与肺栓塞无关。Shull等［6］认为DVT患者病变易迁延不愈,可发展成静脉溃疡,严重者致跛行。溶栓是治疗DVT的有效手段,由于溶栓本身可造成血栓脱落,导致PTE［7］,因此在预防PTE的基础上进行溶栓治疗才较为安全。在严格掌握适应证的同时,对符合下腔静脉滤器植入适应证的患者，应尽早放置下腔静脉滤器预防PTE，特别是致死性大块PTE的发生［8］。本研究12例DVT溶栓后无PTE发生,11例患者取得随访，滤器无移位，未发生肺栓塞。说明IVCF植入后行溶栓治疗比较安全。在IVCF的选择上,临时滤器适用于短的急性血栓,如已明确为全下肢的或长段血栓,则宜选用永久性滤器［9，10］。总之,在严格掌握适应证的前提下，行下腔静脉滤器植入后行尿激酶溶栓治疗DVT，安全有效，并可以有效预防DVT患者中致命性PTE 的发生。参 考 文 献［1］ 袁德全,俞同福,吴飞云，等.肺动脉栓塞病因分析.临床医学,2008，28（10）:77-79.［2］ Porter JM, Moneta GL.International consensus committee on chronic venous disease. Reporting standards in venous disease: an update.J Vasc Surg， 1995，21: 635-645.［4］ William, Simon. Current status of pulmonary thromboembolic disease: Pathophysiology, diagnosis, prevention and treatment. Ame H J, 1992,103: 239-259.［5］ Decousus H, Leizorovics A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis Prevention du Risque d"Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med，1998, 338:409-415.［6］ ShulI KC, Nicolaides AN, Femandes J, et al. Significance of popliteal reflux in relation to ambulatory venous pressure and ulceration. Arch Surg,1979,114: 1304-1306.［7］ 颜红兵,李洪.滤器植入结合溶栓/抗凝预防肺动脉栓塞的长期随访结果.中国介入心脏病学杂志,2004,12（2）:71-73.［8］ Schleich JM, Morla O, Laurent M, et al. Long-term followup of percutaneous vena cava filters: a prospective study in 100 consecutive patients. Eur J Vasc Endvasc Surg, 2001, 21:450-457.［9］ 石红建,黄优华,滕皋军.下腔静脉过滤器的临床应用及进展.介入放射学杂志,2008，19（1）:70-74.［10］ 任征.动脉取栓术与介入溶栓治疗急性下肢动脉栓塞疗效比较.中国现代医生，2010,48（33）:195-196.（收稿日期：2011-06-30）（本文编辑：车艳）