打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨急性下肢深静脉血栓形成的溶栓疗效。 方法 对110例下肢深静脉血栓病例行外周静脉尿激酶溶栓，其中15例置入下腔静脉滤器，通过综合临床疗效及下肢周径治疗前后的变化判定治疗效果。 结果 临床治愈22例，显效72例，有效12例，无效4例，下肢周径治疗前后差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 绝大多数急性期深静脉血栓患者可以通过尿激酶外周静脉溶栓治疗达到满意的临床疗效。
[关键词] 深静脉血栓；溶栓；尿激酶；肺栓塞
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0141-02
下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上的一类常见疾病，近年来，随着广大医务人员对此病种的逐渐深入认识，其临床发病率有逐年升高趋势。由于DVT急性期有可能导致致命性肺栓塞（PE），进入慢性期，产生血栓后遗综合征，临床症状容易反复，给患者生活、工作带来很大不便。因此，对于此类疾病，临床应采取积极的治疗措施。我科自2006年8月～2011年12月共收治下肢深静脉血栓患者110例，现将诊治过程总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男66例，女44例；年龄21～88岁，平均51.2岁；病变位于左下肢91例，右下肢21例，双下肢8例；临床分型：中央型38例，外周型50例，混合型22例；病程5 h～15 d。病因分类见表1。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般措施 嘱患者卧床休息，抬高患肢，促进静脉回流，同时应用弹力绷带加压包扎患肢，一周后患肢周径缩小后改用弹力袜维持3～6个月。
1.2.2 溶栓治疗 经静脉彩超证实诊断后，以外周静脉（常为头臂静脉）接微泵注射器，持续泵入尿激酶（80万～100万）单位/d，用药时间为3～7 d，期间监测出凝血常规。
1.2.3 抗凝、祛聚治疗 所有病例一经诊断，即刻以低分子肝素抗凝全身肝素化（0.1 mL/10 kg，皮下注射，Q12h），三天后口服华法林，监测INR，稳定于2.0～3.0之间后可停用低分子肝素。华法林用量常需维持3～6个月，如存在危险因素如恶性肿瘤、原发性高凝状态、反复发生DVT建议终生抗凝，可同时加用银杏叶、七叶皂苷等中成药活血化淤、加速静脉回流、消除肿胀。
1.2.4 下腔静脉滤器置入术 本组有15例患者放置下腔静脉滤器，其中临时性滤器11例、永久性滤器4例，临时性滤器于术后3～4周取出。
1.2.5 临床疗效判断[1] 综合症状、体征和多普勒彩超，观察主干静脉及属支内血栓和血流情况。痊愈：症状、体征消失，彩超提示血流恢复通畅，管壁光滑，无残留血栓存在；显效：肿胀明显消退，彩超示深静脉通畅，但管壁欠光滑，仍有部分血栓存在，血管内径>70%；有效：肢体肿胀有所消退，彩超仍见血栓，管径<70%；无效：肿胀消退不明显，彩超见深静脉血栓无明显变少，血流通过不畅。其中体征主要通过测量治疗前后下肢周径变化，以膝上15 cm、膝下10 cm为测量点。
1.2.6 统计学方法 使用SPSS13.0进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
大部分病例在用药后2～3 d患肢肿胀明显消退，7 d左右症状基本缓解，治疗前后下肢周径比较，P值0.000，差异有统计学意义，药物治疗期间，全部病例未出现严重的出血并发症，未见致命性肺栓塞发生，所有病例随访1个月～2年，治愈22例，占20%；显效72例，占65.5%；有效12例，占10.9%，无效4例，占3.6%。见表2。
表2治疗前后下肢周径差比较（x±s，cm）
3 讨论
DVT是血管外科的常见病、多发病，严重影响人类的健康。近年来随着血管外科的篷勃发展以及广大医务人员对于此病的不断认识，深静脉血栓病例有逐年增加的趋势。其治疗方法有多种，绝大多数病例可应用抗凝、溶栓等非手术方法取得较满意疗效，其关键在于早诊断、早治疗。本组110例均采用非手术治疗，治愈率20%，总有效率达96.4%，从而达到溶解新鲜血栓、防止血栓进一步蔓延、阻止病程进入慢性阶段的效果，降低了血栓后综合征的发生率。在治疗过程中，需注意以下几点。
3.1 积极预防，早发现、早诊断
对于存在导致DVT的高危因素（高龄、制动、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠分娩等）的人群需积极进行下肢各关节的主动活动或小腿腓肠肌的收缩锻炼，必要时给予弹力袜支持，并预防性应用祛聚药物。一旦出现下肢肿胀，应警惕DVT的发生，并及时行深静脉彩超。
3.2 早期抗凝溶栓
溶栓治疗的目的在于期望尽可能溶解血栓，恢复血流通畅，促进肢体肿胀消退，防止DVT进入慢性期，产生血栓后遗症，造成瓣膜功能的破坏。一般认为，发病72 h内开始应用抗凝、溶栓药物，往往能取得较好的临床疗效。本组22例临床治愈病例，起病时间均小于3d。尿激酶是目前最常用的溶栓药物，结合低分子肝素，可防止血栓进一步蔓延。尿激酶剂量目前尚无统一规定，传统用量已显不足，现有增大剂量的趋势。增大溶栓剂量虽可一定程度上提高溶栓效果，但随之出血并发症的发生率也上升.本组采用80万～100万单位剂量，连续应用5～7 d，可以较好地溶解血栓，应用过程中未出现明显出血并发症，说明剂量有效﹑安全。
3.3 用药途径
目前溶栓用药有多种途径，不同的方法其疗效也有所差别，因此，选择有效的溶栓途径尤为重要。主要给药途径包括以下几种：经下肢浅静脉全身用药；局部深静脉置管介入用药；虽然有文献认为[2]，选择性溶栓比全身性溶栓有效率更高，前者为79%，后者为53%，但介入置管溶栓有穿刺部位出血及血肿形成的可能性，给患者带来了不便，增加了患者的经济费用，且需要一定的专业水平及设施。本组病例均采用患肢浅静脉给药，临床也取得了较满意的疗效，特别对于一些未大量开展血管外科工作的基层医院，经外周溶栓更显得方便﹑安全。
3.4 下腔静脉滤器置入的意义及指征
下腔静脉滤器置入的目的是为了防止新鲜血栓脱落导致致死性的肺栓塞，有报道[3]中央型DVT未用药物治疗者肺栓塞的发生率高达60%～70%，致死性肺栓塞的发生率为4%。但临床工作中，诊断明确的肺栓塞并不多见，究其原因在于绝大多数肺栓塞患者病情较平稳，少见明显的肺栓塞症状体征。本组15例放置下腔静脉滤器的主要适应证为：血栓形成时间短﹑病程1～3天内﹑造影或彩超提示有漂浮血栓；存在抗凝﹑溶栓的禁忌；造影发现血栓蔓延至下腔静脉远心端；已出院患者，口服华法林的同时出现新鲜血栓形成。尽管文献[3]表明，放置滤器可以使肺栓塞发生率降至0.9%～5%，但目前对于有无必要行下腔静脉滤器置入仍存在争议。我们认为，如果经济条件允许，在下腔静脉滤器的保护下行抗凝溶栓治疗可以一定程度上提高用药的安全性，防范致死性肺栓塞的发生，同时，尽可能放置临时性下腔静脉滤器可以防止下腔静脉置入后远期并发症的发生。我们的经验是，75岁以内的患者，一般用临时滤器；复发血栓或晚期肿瘤，一般用永久性滤器。本组11例下腔静脉滤器临时滤器取出时，发现有2例滤器捕获>5 mm的大块脱落血栓，说明新鲜的中央型血栓患者放置下腔静脉滤器对预防致死性肺栓塞是很有意义的。
总之，只有提高对DVT的认识及警惕性，早期诊断及早期用药，才能增加深静脉的再通率，降低血栓后遗综合征的发生，取得满意的临床疗效。
[参考文献]
[1] 郭金和，程显声. 深静脉血栓形成流行病学及遗传流行病学研究进展[J].中国循环杂志，1999，14：123-124.
[2] Graor RA，Risius B，Young JR. Low-dose streptokinase for selective thrombolysis：systematic effects and complications[J]. Radiology，2010，152（1）：35-41.
[3] Greenfield LJ，McCurdy JR PP，et al. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of embolision[J]. Surgery，2010，73：599-606.
（收稿日期：2012-06-12）