摘 要 目的：分析和总结心电图对急性肺栓塞（APE）的诊断价值。方法：回顾性分析近年收治的急性肺栓塞患者28例入院时及溶栓后心电图的变化。结果：28例患者中心电图异常26例（93%），正常2例（7%）。结论：心电图检查对于肺栓塞的早期诊断有较高的特异性，可以作为早期治疗的依据。
关键词 急性肺栓塞 心电图 早期诊断
急性肺栓塞（APE）的临床表现变化多样，并有发病率高、误诊率高、病死率高的特点。若未接受正确治疗其3个月的病死率15%，伴有血流动力学不稳定的大块肺栓塞病死率更高，可达30%以上。CT血管造影、MRI、肺动脉造影等对APE具有较高的诊断价值，被视为金标准，但有时受客观条件限制。有症状的急性APE多有心电图的相应改变，应仔细观察，结合临床病情对诊断颇有帮助。本文旨在分析APE病例心电图，探讨其心电图变化特征及在APE诊断中的价值。
资料与方法
2005年8月～2010年10月收治急性肺栓塞（APE）患者28例，男18例，女8例，年龄25～73岁。病程4小时～46天，入选的28例APE发病前均有心电图对照，对发病前心电图有异常变化的均未列入，以免因原有疾病的心电图改变而影响APE时的心电图分析。所有入选患者的诊断标准均依据《肺动脉栓塞文集》及肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南。
方法：凡确诊肺栓塞者每日至少做1次心电图，第2周开始隔日1次心电图，分别观察溶栓前及溶栓后心电轴、各导联P波、QRS波形、ST段、T波的动态变化情况并做记录。
结 果
28例APE患者中心电图异常26例（93%），正常2例（7%）。其中窦性心律25例（89.3%），心房颤动3例（10.6%），本组中第1天表现为S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 9例（32%），T V1～V4倒置5例（17%），TⅢ avf倒置2例（0.07%），ST V1～V3压低4例（14%），ST V1～2上抬1例（3%），右心室肥厚3例（10.6%），右房异常3例（10.6%），完全性右束支阻滞3例（10.6%），室性早搏2例次（7%），短阵室性心动过速1例（3%）,短阵房性心动过速3例（10.6%），窦性心动过速4例（14%）。动态观察溶栓者立即开始恢复，1周后基本恢复正常。
讨 论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺栓塞的心电图无特异性改变，但如能结合病情对肺栓塞的诊断帮助颇大。急性大块肺栓塞的97%，次大块肺栓塞的77%可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失，因此，肺栓塞患者心电图要做动态观察。最常见的改变是窦性心动过速、T波倒置（40%）和ST段下降。肺栓塞的心电图改变可能与肺动脉压和右室舒张终末压突然升高，右心房室扩张，低氧血症及心肌缺血等因素有关。有时肺栓塞的心电图改变不够典型，也不甚明显，需仔细观察，如第1导联S波加深仅1.5～2.0mm，如能动态比较观察，S波深度在变化，亦有诊断参考意义。心电图轻微的不典型改变也可发生在其他心血管疾病患者，特别是冠心病患者，因此，分析和评估心电图改变的意义时，必须与患者的具体病情相结合，不能先入为主地去解释这些改变。特别值得提出的是急性肺栓塞的心电图改变是一把“双刃剑”，用得合适是诊断肺栓塞很有价值的手段；用得不当又常是误诊（特别是冠心病）的重要陷阱，因此应谨慎观察分析。
临床上APE误诊率极高，在我国可达80%以上，严重影响了患者的治疗和预后。而APE的心电图改变是明显的，93%的患者出现不同情况的心电图改变，因此，提高对APE心电图改变的认识，防止有意义的心电图改变被遗漏，对提高APE诊断的阳性率有帮助。APE最常见的心电图异常有S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ、完全性右束阻滞，右房异常，右胸前ST段及T波改变。最有特征性诊断价值的应为S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ，而右胸前导联的ST段，T波改变最容易出现。这种ST-T改变是由于APE导致肺动脉阻力急性增高产生急性肺动脉高压，从而使右心室及心包的后负荷快速增加，心肌及心包张力急剧升高，机械挤压冠状动脉，对冠状动脉血流产生严重影响，加之缺氧等神经体液因素使部分心肌缺血缺氧所致。
APE的心电图这种右胸导联ST段、T波改变极易被诊断为心绞痛、心肌梗死。仔细分析ECG会发现APE的胸前导联T波倒置多出现在V1～V3导联，V4导联较少出现，较少伴ST段上抬，其T波倒置程度多由右向左变浅，而冠心病的ECG表现则相反。APE的ECG异常改变多持续数小时或数天，除非有肺栓塞导致的持续性肺动脉高压存在。随着血流动力学的改善上述ECG改变会逐渐消失。
APE时心电图的变化是多种多样的，甚至可能是正常的。虽然APE以CT血管造影、MRI、肺动脉造影为确诊依据，但能灵活运用心电图的变化，尤其是动态变化，对指导APE的诊断有重要的价值。如果原有心电图正常，但有引起APE的诱因，出现了难以解释 的呼吸困难，或胸膜性胸疼、晕厥，心电图有S Ⅰ T Ⅲ Q Ⅲ则APE的诊断基本成立，有ST2T改变或束支阻滞、V1S波粗钝、挫折等也高度疑似APE，我们不能拘泥于典型的APE心电图表现而忽略其他非特异性ECG表现，造成APE误诊，延误病情。
参考文献
1 程显声,主编.肺动脉栓塞文集.北京:人民卫生出版社,2001:922-1021.
2 郭继鸿.心电学进展.北京:北京医科大学出版社,2002,1.
3 余桢,许梅,等.心电图联合胸部X线片对肺栓塞的早期诊断.实用临床医学,2010,11,2.