doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.094
资料与方法
1998年8月～2008年8月收治下肢骨折病人15 398例,其中发生下肢深静脉血栓形成(DVT)567例,并发肺栓塞(PE)53例。男42例,女11例。年龄:20～65岁,平均44.31岁。骨折类型:股骨干骨折24例,胫腓骨骨折13例,股骨髁间骨折8例,股骨颈骨折5例,多发下肢骨折3例;DVT部位:左下肢38例,右下肢13例,双下肢2例。分型:混合型31例,周围型18例,中央型4例。DVT发病5天内发生PE28例;5～10天8例;10天～1个月内7例;1～2个月发生PE者4例,2个月后发生PE5例,最长者发生DVT 1年后又并发PE;其中1例在4个月内4次肢体肿胀,3次并发PE。53例均进行彩色超声多普勒检查确诊为DVT。53例经X线胸片检查,49例X线胸片阴影,4例胸片正常。有45例经螺旋CT检查,36例阳性。经化验结果显示,47例纤维蛋白原较高,最高者为9.5g/L。本组PE的症状与体征,见表1。
治疗方法:四妙勇安汤加味(双花、当归、玄参、赤芍、山栀子、苍术、连翘、黄芩、紫草、甘草等)水煎服,日1剂。溶栓疗法:尿激酶10万～50万U加入生理盐水250ml中静滴,日1次,连续应用5～7天,总量在200万～300万U。活血化瘀中成药静滴:血栓通8ml加入生理盐水250ml中静滴,日1次,15天1疗程:或取丹参注射液、血塞通、络泰等任何1种静滴。抗感染治疗:合并发烧者配合抗生素静滴。疗程8天～2个月,平均42.7天。肺栓塞的症状一般10～20天消失,为了稳定病情,可继续治疗20天左右。
疗效判断标准:根据临床治疗情况自拟治疗标准。①痊愈:临床症状全部消失,活动无不适感;②好转:部分症状消失,但仍感胸痛,或胸闷憋气;③无效:症状无改善或死亡。
结果
治愈38例(占71.7%),好转13例(24.52%),死亡2例(3.77%)。
讨论
DVT发生的危险因素:静脉血栓形成的机制包括高凝、血液滞缓和血管损伤。故应早期警惕以下高危因素,降低DVT发生的风险:①既往有血栓发生的病史;②有静脉手术史或静脉曲张者;③既往有矫形手术者;④年龄较大者;⑤有恶性肿瘤者;⑥有血管阻塞性心脏病或长期下肢肿胀者;⑦肢体长期制动者。⑧糖尿病患者;⑨口服激素者;⑩过度血液丧失或输血者。以上高危因素已得到公认,患者体重、吸烟史以及手术径路为不肯定的危险因素。
临床诊断:骨折术后卧床病人突然患肢疼痛,单侧肢体肿胀,肢体肌张力较高,挤压小腿后侧肌肉疼痛,Homann氏征或Neuhof氏征阳性,部分病人肢体表面皮肤有红斑形成,并有低热、脉搏加快。但有50%病人具有隐蔽性,临床表现不明显。需排除急性动脉栓塞和淋巴水肿、蜂窝织炎等。
实验诊断:由于相当部分病人无特异临床症状,诊断难度较大,而且由于顾虑不良反应、治疗费用高和缺乏对术后深静脉血栓形成的高发生率的认识,栓塞预防性治疗未能广泛应用。对于无特异临床病状的病人,如何早期诊断出下肢深静脉血栓,实现临床上的预防和早期治疗,是大家共同面临的课题。因此,运用实验诊断方法进行早期诊断,就很有意义。
彩色多普勒超声以其无创、实时、动态、重复性高等优点,对下肢骨折后深静脉血栓形成的诊断具有重要的临床应用价值。它不仅能检测下肢骨折后深静脉血栓是否存在,还可诊断出血栓部位、大小和血流状态,为临床制定诊断方案、评价药物、介入和手术疗效提供重要的客观依据[1]。彩色多普勒显像技术对急性血栓检出率敏感性100%,特异性75%[2]。因此对下肢骨折患者,特别是高危因素患者,应常规做彩色多普勒检查,它是下肢深静脉血栓实验诊断的一种常用方法。
纤维蛋白原是由肝脏合成的一种蛋白,是对血液黏度影响最大的血浆蛋白,血液黏度增加无疑使下肢静脉血栓形成的危险度增加。有学者观察到骨折患者血中纤维蛋白原水平升高,并提出其可作为预防深静脉血栓形成和肺栓塞的检测指标[3]。
关于PE的治疗PE治疗成功与否,与及时明确诊断,早期进行合理的中西医结合治疗有密切的关系。本组53例全部服用清热解毒、活血化瘀的中药,结合溶栓治疗,取得较好疗效。同时,发病突然,出现呼吸心跳骤停、严重的低血压、低血氧饱和度的患者,救治困难、死亡率高,本组5例救治成功3例,死亡2例,应引起临床医生的高度重视。通过本组观察认为,在治疗PE时除了早期明确诊断、及时合理的治疗外,还应反复给DVT患者讲明预防PE的常识,使其能很好的卧床休息,防止血栓脱落,配合治疗。对有高凝患者,每天口服阿司匹林,可明显减少DVT的发生。另外有条件的医院,在患者同意的情况下,可考虑放置腔静脉滤器,以防止肺栓塞的发生。
参考文献
1刘嬉,段云友,郑海霞.二维及彩色多普勒超声观察急性下肢深静脉血栓形成及其演变.中国超声医学杂志,2001,17(5):365-366.
2吴建华,张代民,扈培霞.骨折病人纤维层蛋白原测定及意义.中国矫形外科杂志,2000,7(5):458-459.
3赵春起,王维亮,黄德祥,等.下肢深静脉血栓形成时血浆D-二聚体测定临床评价.中华普通外科杂志,2003,9(2):556-557.