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摘要：目的 探讨银杏达莫与奥拉西坦联合高压氧治疗急性一氧化碳中毒迟发脑病（DEACMP）认知功能障碍的疗效。方法 84例DEACMP患者随机分成治疗组（43例）和对照组（41例）。 治疗组高压氧治疗的同时加用银杏达莫与奥拉西坦；对照组给予普通药物加高压氧治疗。比较两组患者认智功能障碍的评分改变。结果 治疗组治疗后简易智能精神量表（MMSE）评分总有效率为 90.7%，高于对照组的 82.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 银杏达莫联合奥拉西坦与高压氧联用治疗 DEACMP疗效好于传统治疗。
关键词：急性一氧化碳中毒迟发脑病；认知功能障碍；银杏达莫；奥拉西坦；高压氧
中图分类号：R747文献标识码：C
文章编号：16721349（2015）03041302
急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxidepoioning，ACOP）是我国北方常见急重病，其发生率、病死率均较高。大脑是ACOP最常见的受累器官。ACOP迟发脑病（DEACMP）的发病率国外报道本病近10年发病率20%～60%；国内报道本病发病率为0.2%～47.3%，重度ACOP患者可达10%～40%。一旦发生迟发性脑病，以急性痴呆为主，严重影响生存质量。目前高压氧（HBO）治疗效果已得到公认，本研究银杏达莫与奥拉西坦联合高压氧治疗DEACMP取得了满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选2009年10月—2014年7月DEACMP住院患者84例，均为生活中煤烟泄露造成，有21例同睡一室的亲人中有中毒身亡者）。均有明确一氧化碳接触史。接触时间10 h～40 h，平均15 h，中毒后1 h～3 h就诊。临床症状：轻者表现为反应迟钝、认知功能差，行走进食尚可；重者出现大小便失禁、四肢肌张力高，呈木僵态。经过行脱水、营养脑细胞、高压氧等治疗完全清醒。经过20 d～21 d的“假愈期”后有出现，①认知障碍。用简易智能精神量表（MMSE）评分测定。②锥体外系统功能障碍。个别患者表现出肌张力异常综合征、行为怪异、哭笑无常、易激怒、躁狂、抑郁以及各种幻觉。④去皮质状态。脑干功能尚正常，处于去皮质状态，患者无意识。⑤局灶性神经功能缺损。半球白质或皮质有局灶性损伤，表现为偏瘫、单瘫、失语、感觉丧失、皮层盲等。
1.2 分组 所有患者均知情同意并经医院伦理委员批准，按治疗方法分成治疗组和对照组，银杏达莫与奥拉西坦为治疗组43 例，男 21 例，女 22例；年龄 40岁～69 岁（53.5岁±5.5岁）。 对照组41例，男20例，女21例；年龄41岁～68 岁（52.2岁±6.5岁）。 两组患者年龄、性别、既往史差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。2组治疗前发病年龄、性别、一氧化碳接触时间、中毒后至就诊时间及临床表现、MMSE评分等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。患者均无其他既往病史，排除：急性一氧化碳中毒性脑病；多梗死性痴呆；皮层下动脉硬化性脑病；帕金森综合征；继发性白质脑病。
1.3 DEACMP的诊断标准 ①有明确ACOP病史。②有明确的假愈期。急性一氧化碳中毒后，机体急性缺氧、缺氧导致血管内皮细胞损伤，内膜粗糙，引起小板聚集，血小板聚集过程中迅速产生并释放LPA，后者作为一种细胞间磷脂信使对进步促进血小板聚集具有级联放大效应，促进微血栓形成，而且LPA可以导致内皮素1放，引起血管痉挛，激活红细胞的钙通道，增加红细胞黏附性。高浓度的LPA可以诱导血脑屏障通透性增加，导致星形细胞的多种白介素。③以痴呆、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹为主的典型临床表现。④影像学改变，脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下u纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。⑤病程长，治疗比较困难[1]。
1.4 治疗方法 两组患者均给予吸氧、适当应用激素及其他如能量合剂、活血化瘀药物及营养脑细胞等全身营养支持治疗，高压氧治疗。治疗组同时给予银杏达莫注射液（贵州益佰制药股份有限公司）25 mL加入生理盐水250 mL静脉滴注，1次/日，连续用14 d；奥拉西坦注射液（广东世信药业有限公司）4 g加入生理盐水250 mL静脉滴注1次/日，连续用14 d，休息5 d后重复上述治疗方案。高压氧治疗方案，采用烟台宏远氧业有限公司生产GY2200医用高压氧舱，患者进入氧舱封闭舱门后，在20 min内缓慢加压至（0.2～0.25）MPa，佩戴吸氧面罩吸入100%氧气35 min，休息5 min后，继续吸氧35 min，然后在25 min内逐步减至常压，共计120 min。10次一疗程，休息3 d～5 d开始下一疗程。高压氧治疗期间密切监测患者心律、心率与血压变化，如有不适，给予对症处理。
1.5 观察指标 简易智能精神量表评分，痊愈：MMSE评分（27分～ 30 分）临床症状、体征消失，日常生活基本正常，恢复劳动能力；明显好转：MMSE 评分（10分 ～ 26 分）症状、体征显著改善，病情基本稳定；无效：MMSE 评分（0 分 ～ 9 分）病情无改变。比较两组患者住院时间，所有患者均在住院满6周时进行智能评分（采用韦氏简易智能量表），随访3个月比较两组患者迟发性脑病的恢复情况。
1.6 统计学处理 计数资料比较采用 χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组治疗后总有效率比较差异有统计学意义（90.7% vs 82.9%，P<0.05）。 两组治疗前MMSE 评分比较无统计学意义（ P>0.05），治疗后 MMSE 评分比较差异有统计学意义（ P<0.05），两组治疗后与治疗前比较有统计学意义（P<0.05）。 详见表1。
3 讨 论
一氧化碳中毒后，大脑半球广泛性缺血、缺氧，大脑白质血管分布较少，受损更加严重，造成血管内皮细胞损伤，内膜变粗造，继而引起血小板聚集，形成微血栓与自身免疫功能异常及自由基引发的脂质过氧化作用增强有关[2]，最终白质弥漫性缺血、缺氧而发生脱髓鞘改变，这个过程的形成，需要（2～4）周，正可解释急性一氧化碳迟发脑病“假愈期”。脑白质脱髓鞘病变的发生致使脑白质中的上下传导束功能严重受损，不能维持正常的运动感觉机能和网状结构上行系统，产生急性一氧化碳中毒迟发脑病。
EACMP危害严重，发病机制主要有血管因素、自身免疫、自由基及神经细胞凋亡等学说[3]。HBO是目前治疗迟发性脑病的主要治疗方法，其治疗机制为：HBO能提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，使受损脑细胞得到恢复；改善脑血管的营养，促进血管壁修复，减轻血管内皮损伤，防止动脉内膜炎及动脉闭塞；促进侧支循环建立，有利于受损脑组织供血、供氧；使氧在脑组织中的弥散距离扩大，可增大脑组织损伤面积的修复；能维持细胞膜上钠钾ATP酶和钙镁ATP酶的活性，减轻脑水肿，维持细胞内外离子平衡，防止细胞内钙离子积聚。DEACMP认知功能障碍，以前额和海马受损尤为突出。大量研究表明，额叶皮层及海马胆碱能系统损伤可能是认知功能障碍的形态学基础。乙酰胆碱合成减少，胆碱乙酰转移酶的活性明显降低，降低的幅度与认知功能障碍相关。HBO可减轻海马神经细胞凋亡[4]，调节细胞内一氧化氮的合成。一氧化氮是一种神经递质，在突触可塑性和神经细胞间信息传递过程中发挥重要的作用。另外，HBO可促进血管成纤维细胞的活动和分裂以及胶原纤维的形成，以致促进脑血管的生成，加快了侧支循环的建立，使海马区供血量增加。
银杏达莫有扩张心脑血管、抑制血小板聚集及释放等功能，在临床上被广泛应用于各种缺血缺氧性疾病。其中银杏总黄酮具有扩张血管、增加脑组织耐缺氧的能力，有促进侧支循环形成、改善脑代谢等作用，分离出的二萜类化合物银杏内酯具有很强的血小板活化因子（PAF）受体阻断作用，抑制PAF活性，降低全血黏度及纤维蛋白原，减少微血栓形。双嘧达莫抑制磷酸二酯酶使细胞内磷酸腺苷（cAMP）增多，增加血管壁前列环素（PGI）生成与释放，抑制血栓烷素A形成，产生抗血小板聚集作用，防止血栓形成。银杏达莫注射液可以，提高超氧化物歧化酶含量，拮抗过氧化物损伤，清除自由基，保护脑细胞，减少细胞凋亡。奥拉西坦的药理学研究证实[5]，奥拉西坦能够透过血脑屏障作用于中枢神经系统网状结构，选择性应用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复。在中枢神经系统发挥拟胆碱作用而增加患者脑内的乙酰胆碱浓度，兴奋大脑代谢可有效促进人体大脑的代谢，提高大脑中ATP/ADP的比值。使大脑中蛋白质和核酸的合成增加，最终实现增加患者记忆、修复脑部损伤的功效。在高压氧治疗的基础上应用银杏达莫和奥拉西坦2种药物，能明显提高治疗的有效率，提高患者的生存质量，尚未发现明显不良反应。
在临床治疗中，发现银杏达莫作为中西药混合剂，与同类型药物相比较，优势明显。目前临床治疗急性一氧化碳中毒方面无特殊药物，通过高压氧治疗配合营养神经，活血化瘀等综合治疗，效果明显。
参考文献：
[1]葛环 ，高春锦，赵立明 等.一氧化碳中毒临床治疗指南（四）[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2013，20（5）：356358.
[2]顾仁俊.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的血液免疫学研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，1994，1：4951.
[3]胡慧军.急性一氧化碳中毒迟发性脑病免疫机制的研究进展[J].北京医学， 2008，30（1）：4345.
[4]卢晓欣，洪新如，汤永建.高压氧、脑源性神经营养因子联合治疗新生大鼠缺氧缺血性脑损伤[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2003，10（9）：169171.
[5]周越，戴玉旋.匹多莫德和脾氨肽对反复呼吸道感染患儿的临床症状及Thl/Th2细胞因子影响的比较[J].中国生化药物杂志，2012，33（1）：6466.
（收稿日期：20140713）
（本文编辑王雅洁）