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【摘要】 目的：探讨社区干预对冠心病PCI术后患者生存质量的影响。方法：选取2015年10月-2016年5月在本院及医联体社区中心就诊的冠心病PCI术后患者120例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组60例。干预组实施统一的社区综合干预，1年后用简易健康量表（SF-36）对两组进行生存质量评估，同时观察主要心脏不良事件（MACE）发生情况。结果：随访1年后，干预组生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、精神健康及总体健康评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组心绞痛和靶血管重建发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但干预组MACE发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.227，P=0.040）。结论：社区干预能有效提高冠心病PCI术后患者生存质量，减少MACE发生。
【关键词】 冠心病； PCI； 生存质量； 社区干预
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.038
冠心病是因动脉粥样硬化或痉挛使心肌短暂或持续的缺血缺氧而引发一系列临床症状的综合征，严重影响着人们的生命健康及生活质量[1]。近些年我国冠心病的发病率及死亡率呈明显上升趋势，与此同时，冠脉介入技术（PCI）的广泛开展大大提高了冠心病患者的生存率[2]。但即便如此，冠心病PCI术后患者仍然是心血管意外事件的高危人群，如何提高冠心病PCI术后患者生存质量一直备受关注[3]。由于冠心病PCI术需要较高的专业要求，对于绝大多数患者来说，PCI术后的门诊随访主要集中在综合性医院。在综合性医院门诊常规药物治疗的基础上，对冠心病PCI术后患者实施社区综合干预，通过健康教育、生活方式、心理等干预方式，提高患者健康知识，改变患者健康意识，提升患者的自我管理能力，对于提高患者术后生存质量有着重要作用。本研究在现代医学模式全程干预的理论指导下，旨在探讨社区干预对冠心病PCI术后患者生存质量的影响效果，以期抛砖引玉。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年10月-2016年5月在本院及医联体社区中心就诊的冠心病PCI术后患者120例作为研究对象，纳入标准：均为冠心病PCI術后。排除标准：急性心梗、严重的心律失常、高血压未控制、严重高血糖、严重的肝肾功能不全、重度的慢性阻塞性肺部疾病、活动性内出血、凝血功能障碍、感染性疾病、风湿性疾病、
3个月内心肺复苏、肿瘤、使用免疫抑制剂、行冠脉搭桥术。按照随机数字表法将其分为对照组和干预组，每组60例。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院医学伦理委员会审查同意。
1.2 干预方法 对照组根据病情选用抗血小板+β受体阻滞剂+ACEI或ARB+他汀类药物的常规药物治疗、定期门诊随访、情况记录等。
干预组在常规药物治疗、定期门诊随访的基础上实施社区综合干预，1年后随访进行生存质量评价。干预方式：（1）健康教育：冠心病与PCI的生理病理、合理用药、合理膳食和合理运动，特别是危害健康的行为生活方式对冠心病的影响及矫正措施。以社区家庭医生团队为主体，采用一对一专人健康宣教，随时接受咨询，同时每月集中健康知识培训，健康教育形式采用专家讲座、科普单页或手册、幻灯片和音像视听资料。患者及家属共同参加，促进患者疾病和心理的康复，提高患者生活质量。（2）生活方式：遵循低盐低脂、高纤维素和维生素的饮食习惯，严格戒烟、限酒。坚持适度的有氧运动锻炼，运动方式包括步行、骑自行车、慢跑、游泳、打太极拳等，有氧运动时间为20～30 min/次，3～5次/周，运动的强度达最大心率的65%。
（3）心理干预：社区家庭医生团队成员定期进行家庭随访，与患者及家属多沟通、多交流、多疏导，尽量消除患者的不良情绪。同时，指导患者家属制定干预计划，落实干预措施执行情况，改善患者的药物依从性。
1.3 观察指标与判定标准 随访1年后，采用简易健康量表（SF-36）对两组的生存质量进行评定，（SF-36）简易健康量表是常用的生命质量评价工具，包括36个条目，8个维度即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康，对生理和心理进行综合测量[4]。观察两组预后不良发生情况，包括心绞痛复发、靶血管重建和MACE。
1.4 统计学处理 采用IBM SPSS Statistics 21软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；单样本Kolmogorov-Smirnov Test进行正态性检验，采用t检验进行假设检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组男54例，女6例；干预组男50例，女10例，差异无统计学意义（字2=1.310，P=0.253）。两组患者的性别、年龄、BMI、吸烟史、血压、空腹血糖及TG水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组生存质量评分比较 随访1年后，干预组生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、精神健康及总体健康评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组预后不良发生情况比较 两组心绞痛和靶血管重建发生情况相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；但干预组MACE发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.227，P=0.040），见表3。
3 讨论
随着中国人口结构老年化、慢性病高发、医疗卫生支出日益沉重，医疗改革的重点开始向基层倾斜[5-6]。近两年为了贯彻落实基层首诊、分级诊疗的就医模式，国家大力推进家庭医生签约服务，全国大多数省市开展了家庭医生签约服务，家庭医生签约量超过30%。但就目前执行的情况来看，家庭医生服务的质量仍亟待提高，其中最主要原因就是全科医生人才的缺失。现阶段我们国家的家庭医生主体仍是基层全科医生以及乡镇、乡村医生，服务的模式也是以团队服务为主[7]。如何以紧缺的医疗资源服务广大的人民群众是当前面临的严峻问题。对于高发的慢性病患者来说，以社区家庭医生团队为主体，采用合理的社区综合干预模式，可能会起到以点带面的作用。
心血管病是危害人类健康的主要慢性疾病之一，近些年，为了降低心血管病的发病率和死亡率，一些发达国家先后开展了心血管病社区干预研究[8]。我国最早在1969年开展心血管病的社区防治研究，自“七五”开始逐渐大力发展，但大多数社区干预研究的心血管病是以高血压疾病、高胆固醇血症为主，针对冠心病的研究相对少，缺乏冠心病PCI术后患者的相关研究报道[9]。众所周知，冠心病是导致人类死亡的主要慢性疾病，目前每年有近70万例的患者因冠心病行PCI术治疗，绝大多数的PCI术后患者最终回归社会、回归家庭。在现代健康观和生物心理社会医学模式指导下，关注这些带病存活状态患者的生存质量，有效提高患者PCI术后的整体生命质量，进一步改善他们的预后成为崭新的命题，具有不可估量的临床和社会意义。
冠心病是多危险因素所致的慢性疾病，需要采用包括健康教育、行为生活干预等在内的社区综合干预措施来防治[10]。本研究结果显示：社区综合干预组生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、活力、心理健康及总体健康评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这说明社区综合干预可以有效改善冠心病PCI术后患者生活质量；预后随访观察到社区综合干预组主要心脏不良事件发生情况明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.227，P=0.040），但与对照组比较心绞痛复发和靶血管重建的发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），究其原因可能与干预时间不够长有关。
总之，笔者的研究结果表明，对于冠心病PCI术后患者在社区进行冠心病和PCI等相關医学知识、药学知识、营养知识、健康行为知识的健康教育，有效干预生活方式，积极进行心理疏导，患者术后生存质量明显改善，主要心脏不良事件显著减少。分析原因可能主要在以下几方面：（1）健康教育提高冠心病PCI术后患者药物依从性及遵医行为，降低再住院率及并发症的发生率[11-12]。经过40年的改革开放，虽然我国经济文化水平得到快速发展，但老年人群的整体文化素质水平仍然偏低，其中不乏文盲和半文盲，而这类人群恰恰是冠心病PCI术预后不良的多发人群，他们对疾病的认识及理解能力相对偏低。采用有针对性的、多形式的、持续性的健康教育，加强他们对疾病的认识，帮助他们正确认识疾病，可以有效提高冠心病PCI术后患者的药物依从性及遵医行为。（2）强化生活方式干预降低冠心病各危险因素水平，预防冠心病并发症的发生[13]。国外研究显示以社区为基础的生活方式干预能有效降低冠心病的发病率和死亡率[14]。国内研究显示冠心病PCI术后的患者生活方式依从性较差，而不良生活方式增加冠心病患者支架内再狭窄率、靶病变血运重建率和靶血管血运重建率[15-16]。督促冠心病PCI术后患者改善生活方式、坚持健康的生活方式有利于维持冠脉血运通畅，降低支架内再狭窄，减少心脏不良事件的发生。（3）心理干预改善冠心病PCI术后患者精神症状、应对能力、自我体验和评价，促进其心理、生理功能的恢复，提高临床疗效，减少并发症[17]。冠心病PCI术后患者常常因为经济原因、对疾病缺乏认识、病情反复发作等出现不同程度的焦虑、抑郁等心理疾患[18]。焦虑、抑郁等心理疾患可造成患者躯体生理机能失调，交感神经系统功能亢进，刺激血小板功能，破坏血管内皮，促发心肌缺血，诱发心律失常[17]。心理干预能有效地减少冠心病PCI术后患者的不良情绪，拮抗神经内分泌激活，维持机体内环境稳定，使PCI术后患者心脏不良事件的发生率明显降低[19]。
本研究不足之处在于：（1）本试验入选病例数相对不多，入选患者绝大多数为城镇居民，欠缺农村居民数据。而近年来我国农村居民的冠心病及相关死亡率呈快速上升趋势[20]。（2）本试验干预时间不够长，心绞痛复发和靶血管重建的预后效果评估不够理想。在今后的研究中有必要扩大样本量和医疗机构类别，并且多级别的多中心研究将会有助于提高研究结论的稳定性和结论的外推，不仅局限于医联体城镇社区中心，还可以选择乡镇卫生院甚至村卫生室一级机构；观察干预时间需要进一步延长，使综合干预的远期评估结果更具说服力。
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（收稿日期：2018-05-03） （本文编辑：李莹莹）