【摘要】目的 观察运用运气方治疗慢性冠心病的临床疗效。方法 选取2017年1月20日～2018年1月20日昌吉州中医医院心内科冠心病经完善冠脉造影诊断明确，辨病为“胸痹心痛病”辨证属“痰阻血瘀型”患者80例，随机分为观察组（N=43例）和对照组（N=37例），对照组给予常规西药治疗+痰阻血瘀辨证论治，观察组给予对照组基础上加服运气方，疗程8周，观察两组心绞痛疗效（心绞痛发作频率、持续时间、心绞痛积分、硝酸甘油使用情况、两组治疗前后中医临床症候总积分变化（中医证候以胸闷及胸痛，胸闷伴疼痛发作频率及持续时间，疲劳无力、气短、心悸、自发流汗为主），比较两组治疗前后超敏C反应蛋白（hs-CRP）、
同型半胱氨酸（HCY）水平变化。通过观察血常规，尿常规，肝肾功能判定其安全性。结果 治疗后观察组总有效率（92.85%）优于对照组（76.4%）；差异有统计学意义（P<0.05）。与本组治疗前比较，两组患者心绞痛发作頻率减少、持续时间变短、心绞痛积分、心电图ST段下移情况、硝酸甘油使用率、中医证候总积分、hs-CRP、HCY水平均降低，差异有统计学意义（P<0.05），且相较于对照组，观察组包括心绞痛症状、硝酸甘油使用情况、中医证候总积分、hs-CRP、HCY水平等在内的指标均降低；差异有统计学意义（P<0.05）。结论 运气方可以改善痰阻血瘀型冠心病患者临床症状，抑制炎症反应，临床疗效显著。
【关键词】慢性冠心病；痰阻血瘀；运气方；疗效评价
【中图分类号】R256.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.5..03
冠心病在人类疾病病谱中占有极为重要的位置，是人类疾病死亡的主要原因之一，尽管2017年中国心血管病报告称心血管的防治成效明显，但未来发展形势不容小觑，提示未来十年我国心血管患者群体日渐壮大。更为重要的是，农村居民心血管发病和死亡率日益上升，将会为社会带来的严重负担，且严重威胁着患者的生命与健康[1]。现代医学以心血管病的临床表现、施治原则为准，将心血管病划分为急性冠脉综合征、慢性冠脉病两大主类。其中，对于慢性冠脉病，临床公认需给予冠心病二级预防联合用药方案治疗，以改善预后，降低抵抗风险[2]。根据国家中医药管理局规范化诊治要求，我院目前将慢性冠脉病中医学隶属于“胸痹心痛病”范畴，采用基础西药联合中药辨证论治治疗，但仍有一部分病人疗效欠佳。目前国内传统医学五运六气理论研究热潮，而对三阴三阳开阖枢理论的认识，对五运六气理论及“三因司天方”的临床运用是龙砂流派的主要特色。《三因司天方》》为宋代医家陈无择所著，在龙砂医学流派传承过程中，各医家对“三因司天方”的运用早有记载。清代华士名医姜健字体乾，承家学而临床善用陈无择“三因司天方”，据清代名医缪问（1737～1803年）记载“吾邑姜体乾先生治病神效，先生之用药，无问内外气血，每于司天方中或采取数味、或采取数味、或竟用全方，然后杂以六经补泻之品。故其方似庞杂而治病实有奇功。”[3]本人师从顾植山教授，近年在冠心病临床中试用“三因司天方”屡收奇效。故而本研究采用2017丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤，选取昌吉州中医医院心内科冠心病患者经完善冠脉造影诊断明确分类属慢性冠脉病，辨病为“胸痹心痛病”辨证属“痰阻血瘀型”病人80例，考证五运六气在治疗冠心病心绞痛上的可行性和实用性，为临床治疗冠心病心绞痛提供一种简易有效且有中医特色的施治方案。现经为期一年的观察，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2017年1月20日～2018年1月20日昌吉州中医医院心内科冠心病经完善冠脉造影诊断明确，辨病为“胸痹心痛病”辨证属“痰阻血瘀型”患者80例纳入研究，随机分为观察组（N=43例）和对照组（N=37例），其中观察组女20例，男23例；年龄48～75岁，平均（55.35±16.25）岁；病程5～12年，平均（8.01±2.26）年；对照组女17例，男20例；年龄43～75岁，平均（52.67±16.42）岁；患病时间5～13年，平均（8.32±2.41）年。将两组各项基线资料如性别、患病时间、发病诱因等进行独立样本分析未见明显差异；差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
①西医诊断依据：以《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》这一由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会指定并公布的条例为准；②中医诊断依据：以《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组公布的《中医心病诊断疗效标准与用药规范》为准。
1.3 纳入标准
病情诊断明确，中医辩证分型为痰瘀互阻型；年龄40～75岁；对研究内容和风险表示知情理解并自愿在知情同意书上签字。
1.4 排除标准
①病情诊断不明确或症型不符；②急性冠脉综合征：包括心肌梗死、不稳定心绞痛、猝死；③胸痛诱因与重度神经官能症或其他心脏疾病相关；④心功能超过Ⅱ级，伴发危急重症；⑤重度脏器或血液系统原发疾病；⑥合并其他影响本研究的感染、恶性肿瘤等疾病；⑦高血压病情难以控制，入组前一周静息收缩压不低于160 mmHg，舒张压不低于
95 mmHg；⑧血糖控制不平稳或伴发严重糖尿病并发症；
⑨意识或沟通障碍，伴发精神疾病；⑩怀孕或母乳喂养妇女。
1.5 脱落与剔除标准
脱落标准：①中途因故无法继续参与研究者；②伴发严重药物过敏或其他不良反应者，或发生原发病并发症需要应用其他药物进行控制或改善者。剔除标准：①误纳不符合研究标准者；②受外界干扰破盲者；③擅自更改治疗方案或因病情需要一并服用其他可能影响本研究疗效及安全性评判的中西药物者。
1.6 治疗方法
入组后，采用西医常规治疗方案为患者施治，每日一次性口服100 mg阿司匹林肠溶片，晚睡前服用20 mg阿托伐他汀钙片，同时每天口服一次单硝酸异山梨酯缓释片，单次用药剂量为60 mg。中药治疗：均给与痰阻血瘀诊疗方案中药物加减：具体如下：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌15 g、薤白9 g、半夏9 g、桃仁9 g、红花9 g、川芎8 g、赤芍12 g、当归15 g加减：兼便秘加炒莱菔子、麻子仁；兼脾气虚加茯苓、陈皮、炒白术、党参；兼寒湿加藿香、佩兰、苍术；兼食滞加焦三仙、槟榔；兼热加黄连、竹茹。观察组在上述基础上辩证加减加用丁酉年三因司天方药物[4]：（苁蓉牛膝汤组成为：炙肉苁蓉、熟地黄、川牛膝、当归、白芍、木瓜、甘草、乌梅、鹿角、生姜、大枣；审平汤方剂中药成分包括葽绕、青龙木、武竹、山萸肉、于术、青羊参、甜草根、生姜（自大寒至春分，加白茯苓、半夏、紫苏、生姜；自春分至小满，加玄参、白薇；自小满至大暑，去远志、山茱萸、白术，加丹参、泽泻；自大暑至秋分，去远志、白术，加酸枣仁、车前子；自秋分直至大寒，并依正方），两组均持续用药8周。
1.7 观察指标及方法
1.7.1 心绞痛治疗效果
记录患者治疗前后心绞痛发作时间、频率等，以1979年全国中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会公布的心绞痛疗效判定标准评价治疗效果。其中，心绞痛发作频率降低或使用硝酸甘油的剂量减少幅度超过八成，心绞痛等级优化2级，静息状态下心电图无异常则视为显效；心绞痛发作频率降低或使用硝酸甘油的剂量减少幅度介于五成和八成之间，心绞痛等级优化1级，静息状态下心电图ST段回升不少于0.5 mm则视为有效；心绞痛发作频率降低或使用硝酸甘油的剂量减少幅度不及五成，心绞痛等级和静息状态下心电图未有变化甚至加重视为无效。
1.7.2 硝酸甘油使用
对两组治疗前后的硝酸甘油服用剂量、用药后心绞痛何时缓解，持续时间等进行统计。
1.7.3 中医临床证候评分
统计两组胸闷及胸痛，胸闷伴疼痛发作频率及持续时间，疲劳无力、气短、心悸、自发流汗等中医证候积分，并计算总积分。
1.7.4 实验室指标
空腹状态下每人次采血20 mL，以肘静脉血为准作生化检测，测定治疗前后超敏C反应蛋白（C-reaction protein，hs-CRP）与同型半胱氨酸（homocysteic acid，HCY）水平的变化。
1.8 统计学方法
采用SPSS 18统计软件进行数据分析，计数资料采用非参数x2检验，计量资料以（x±s）表示。采用秩和检验或t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 脱落及剔除病例情况
观察组因入选适应症不符合，发生急性冠脉综合症剔除1例，对照组违反用药准则而脱落3例。
2.2 对比两组心绞痛治疗效果
观察组与对照组治疗有效者分别有39例（92.82%）、26例（78.2%），與对照组比较，观察组疗效更佳；差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 统计治疗前后两组心绞痛发作情况
相较于同组治疗前，两组心绞痛发作频率所有减低，持续时间有所缩短，心绞痛积分大幅下降；差异有统计学意义（P<0.01）。同时，观察组治疗后各项指标改善效果均优于对照组治疗后相应数据；差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 统计治疗前后两组硝酸甘油使用情况
相较于同组治疗前，两组硝酸甘油服用剂量均有所减少，心绞痛缓解时间均有所缩短；差异有统计学意义（P<0.05）。
2.5 统计治疗前后两组hs-CPR和HCY水平
相较于同组治疗前，两组hs-CPR与HCY水平均有所下降；差异有统计学意义（P<0.01），且观察组各指标改善幅度更佳；差异有统计学意义（P<0.01）。
2.6 统计治疗前后两组中医证候积分
相较于同组治疗前，两组胸闷、胸痛、胸闷痛发作频率等指标均有不同幅度的优化，差异有统计学意义（P<0.01），且相较于对照组，观察组胸闷痛持续时间、疲乏及证候总积分改善程度更佳；差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01）。
2.7 安全性评价
观察组及对照组均无肝肾功能异常病例发生。
3 讨 论
《黄帝内经》强调“必先岁气，无伐天和”，“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣！，”五运六气指导临床，贵在因时达变，辨运识机，《内经》强调“不以数推，以象之谓也”。
2017年为丁酉年，运气为木运不及，阳明燥金司天，少阴君火在泉。宋代陈无择《三因方》中针对丁年的木运不足设有苁蓉牛膝汤。《素问？气交变大论》载：“岁木不及，燥乃大行……民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠鸣溏泄……复则病寒热，疮疡痱胗痈痤……咳而鼽。”缪问对该方有如下阐释：民病胠胁少腹痛，厥阴之络下络少腹，肝虚则阳下陷而为痛。木动则风内攻而为肠鸣骛溏，是年风燥火热，多阳少阴，不资液以救焚，则熇熇之势，遂成滋蔓，是当藉天一之源，以制其阳焰者也。但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。肉苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必需；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤有赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧。但为火所复而寒热，而疮疡，问尝思之，则知一从少阳，始为寒热，一从少阴，始发疮疡。木瓜之酸泄少阳，甘草之甘泄少阴。合之牛膝、乌梅俱主寒热；鹿角一味，专散疮疡，且止少
腹痛。姜枣和营卫止泻痢，同一补肝，而法有不同如此）。
陈无择《三因方》中针对“卯酉之岁，阳明司天，少阴在泉”的六气变化创制了审平汤。我们观察到，在一之气倒春寒时苁蓉牛膝汤还不是很好用，三月份后苁蓉牛膝汤证骤然增多，临床应用每获奇效，但五之气后，情况出现明显变化，有些原来用苁蓉牛膝汤效果很好的人，再用时效果却欠佳，而审平汤突显奇效，审平汤方剂中药成分包括葽绕、青龙木、武竹、山萸肉、于术、青羊参、甜草根、生姜。清代缪问《三因司天方》释方曰：“阳明司天，阳专其令，炎暑大行，民见诸病，莫非金燥火烈见端，治宜以咸以苦以辛，咸以抑火，辛苦以助金，故君以天冬，苦平濡润，化燥抑阳，古人称其治血妄行，能利小便，为肺家专药，有通上彻下之功。金不务德，则肝必受戕，萸肉补肝之阳，白芍益肝之阴，但火位乎下，势必炎上，助燥滋虐，为害尤烈，妙在远志，辛以益肾，能导君火下行，佐紫檀之咸，以养心营，且制阳光上僭，面肿便赤等症，有不愈者哉。甘草润肝肺泻心，运气交赖，力能大缓诸火，佐白术以致
津，合生姜以散火，配合气味之妙，有非笔舌所能喻者。”
本研究在五运六气理论指导下，运用运气方联合我院优势病种诊治方案，中西医结合治疗慢性痰阻血瘀型冠心病，研究数据证实，与对照组比较，观察组临床疗效、心绞痛治疗效果及各项中医证候改善情况呈明显优势，且炎症指标改善幅度更佳。提示五运六气理论指导下运用运气方联合西藥治疗冠心病，可以较单纯目前诊疗方案内的中西医结合诊治更有效，可以改善患者临床症状，抑制炎症反应，具有抗氧化作用，突破了传统方案辨病辨证的局限，值得推广应用。
参考文献
[1]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.中国心血管病报告2017概要.中国循环杂志.2018，33：1-8.
[2]朱庆贵.复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗冠心病的临床疗效及其对血脂的影响[J].实用预防医学，2011（09） ：1736-1737.
[3]蒋俊民.三因司天方运用举隅.[S].全国第五次中医学术流派交流会论文集，2013，157-159.
[4]宋.陈无择著，王象礼，张 玲，赵怀舟，校注.三因极一病症方论[S].中国中医药出版社，2016，8：93.98.
[5]1979年全国中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会.冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准[J].中国药事，1987，1（2）：71-74.
[6]郑筱萸主编.中药新药临床援救指导原则[S].北京：中国医药科技出版社.2002.68.
本文编辑：赵小龙