摘要：目的 探讨心率变异性评价双水平气道正压通气（BiPAP）治疗冠心病合并睡眠呼吸障碍（SDB）患者的疗效。方法 对2011年1月—2012年12月南京医科大学附属江宁医院呼吸科睡眠监测室进行多导睡眠监测（PSG）的人群进行筛选，共入选患者28例，男24例，女4例，年龄50岁～67岁；所有人群均测定PSG指标：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低动脉血氧饱和度（SaO2）及SaO2<90%时间；心率变异性指标：正常R-R间期标准差（SDNN）；连续5 min正常R-R间期均值的标准差（SDANN）；连续5 min正常R-R间期标准差均值（SDNN）； 相邻正常R-R间期差值均方根（rMSSD）；相邻正常R-R间期差值超过50 ms的百分比（PNN50）；相邻NN间期差值的标准差（SDSD）。患者经BiPAP治疗并随访1个月，记录治疗前后各项指标。结果 经BiPAP治疗后，患者PSG指标和心率变异性指标均能得到明显改善。结论 BiPAP治疗能明显改善与呼吸暂停有关的低氧症状，改善心率变异性，可能会成为治疗冠心病合并SDB的重要途径。
关键词：冠心病；睡眠呼吸暂停；心率变异性；双水平气道正压通气
中图分类号：R541.4 R256.2 文献标识码：B
doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.005 文章编号：1672-1349（2014）09-1041-03
心率变异性（HBV）是指窦性心律的异动性[1]。HRV能无创性地反映自主神经系统的功能，定量评估心脏交感、副交感神经的张力及两者的均衡性和对心血管活动的影响。睡眠呼吸障碍（SDB）是成年人常见的疾患[2，3]。因自主神经功能失调以及长期低氧血症等导致内皮功能紊乱，SDB可以诱发高血压、冠心病、肺动脉高压及心律失常等多种心血管系统疾病[4-6]。气道正压通气是目前治疗SDB确切有效的方法[7-9]。本研究旨在探讨双水平气道正压通气（BiPAP）对睡眠呼吸障碍患者心率变异性的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2011年1月—2012年12月在我院诊断为冠心病患者，根据睡眠监测实验室进行多导睡眠监测结果，选择28例SDB患者进行研究。入选标准：睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s以上；低通气：睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有4%氧饱和度下降；每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停次数加低通气反复发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） ≥5次/h。排除标准： 已接受针对SDB治疗；有其他心脑血管、肝肾疾病； 恶性肿瘤患者； 合并其他肺部疾病如肺结核、支气管扩张等； 精神异常患者。
1.2 治疗方法 SDB患者在常规治疗基础上进行BiPAP治疗，1个月为一个疗程。治疗前后评价多导睡眠指标、心脏功能和心率变异性指标。
1.3 多导睡眠图（PSG）检查 以美国Tyco公司Sandman Elite高级32导睡眠监测系统进行PSG检查。研究对象在监测当天不睡午觉，不服镇静药，不喝咖啡、浓茶，不喝酒，不吃夜宵。休息30 min后，测量身高、体重、腰围，10：00在睡眠监测实验室按平时生活习惯入睡，睡前排空大小便。监测指标包括口鼻气流、胸腹运动、心电图（EKG）、脑电图（EEG）、眼动图（EOG）、下颌肌电图（EMG）、鼾声、体位、腿动、脉冲式血氧饱和度仪监测动脉血氧饱和度（SaO2）。
1.4 BiPAP治疗 采取澳大利亚Res Med公司BiPAP呼吸机进行治疗。治疗前先进行压力滴定，治疗的起始压力采用能消除90%～95%的呼吸暂停压力，根据患者耐受程度及家属对鼾声、呼吸暂停的观察情况调整压力，并监测夜间血氧饱和度水平，至少住院观察3 d，确认没有头痛、鼻塞、口干等急性并发症出现，最后以家属观察鼾声及呼吸暂停现象基本消除及保证夜间血氧饱和度大于90%的最小压力为最终治疗压力。
1.5 Holter检查 采用24 hHolter，由计算机系统进行HBV时域分析。总体标准差：正常R-R间期标准差（SDNN）；连续5 min正常R-R间期均值的标准差（SDANN）；连续5 min正常R-R间期标准差均值（SDNN）；相邻正常R-R间期差值均方根（rMSSD）；相邻正常R-R间期差值超过50 ms的百分比（PNN50）；相邻NN间期差值的标准差（SDSD）。
1.6 超声心动图检查 以美国GE公司的Vivid7型超声心动仪，探头频率为2.5 MHz，用二维彩色多普勒系统，常规取心尖四腔图、心尖五腔图、二腔图及大动脉短轴等切面。数据测量3次。选择超声诊断仪内Ellipse公式自动计算出左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）等指标。
1.7 统计学处理 应用SPSS 10.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床资料 28例患者年龄58.3岁±8.7岁（50岁～67岁），其中85.7%（24例）为男性，14.3%（4例）患有糖尿病，46.4%（13例）患有高血压。收缩压为（127.5±15.5）mmHg，舒张压为（72.8±14.2）mmHg。治疗前后患者血压无显著变化。患者基础LVEF为（52.5±5.5）%，使用BiBAP治疗1个月后，LVEF升高为（54.2±6.8）%，但治疗前后LVEF差异无统计学意义。
2.2 患者睡眠监测 白天伴随的嗜睡、烦躁等症状均较前明显缓解。详见表1。
表1 患者治疗前后睡眠监测指标比较（x±s）
2.3 心率变异性指标 所有患者SDNN和SDANN较BiBAP治疗前明显增加（P<0.05）。详见表2。
表2 24 h心率变异性指数改变（x±s）
3 讨 论
SDB是一组睡眠时呼吸显著改变的疾病，表现为夜间睡眠中生理睡眠缺失和气体交换改变为主的症状[10]。最常见的SDB是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），中年人群中OSA患病率为2%～4%。OSA与睡眠中呼吸暂停反复发作有关，吸气时上气道表现为部分或完全塌陷。由于呼吸道咽部肌肉塌陷，为了克服气道阻塞，导致矛盾的胸腹运动。呼吸暂停的频繁发作可致以下作用：气体交换的变化引起缺氧和高碳酸血症，重复的夜间睡眠时觉醒和最终不可避免的白天嗜睡和认知能力改变[11]。临床工作中OSA与肥胖、高血压和心血管疾病风险增加强烈相关[12，13]。OSA与心血管风险之间联系的病理生理因素并不完全了解。一些证据认为睡眠时不停觉醒和间歇性低氧引起的慢性过度激活交感神经系统是导致心血管疾病进展的主要原因[12，14]。OSA患者中血管内皮功能障碍和炎症级联反应的激活也导致心血管疾病发生，而两者都与中枢交感神经激活密切相关[14]。在鼾症患者中肥胖、顽固性高血压与失眠症状的患者伴有疲劳、嗜睡、白天嗜睡、认知障碍等特征时必须考虑患者是否存在OSA。
呼吸暂停反复发作可导致重要的血流动力学和心血管后果。OSA通常有较高的静息心率和血压。在健康人群中，睡眠阶段对交感神经系统活性的影响很大，而昼夜系统主要影响副交感神经系统的活动。即使那些睡眠模式改变人群也有增加的SNS激活的表现。在OSA患者，控制心率的交感神经和副交感神经系统变得不稳定，在呼吸暂停时副交感神经紧张增强，而同时伴随着由于呼吸停止导致交感神经系统激活增加。OSA导致中枢交感神经功能异常，增加心血管事件和死亡率的风险。此外，还有研究表明OSA的严重程度也与副交感神经活动紊乱密切相关。与快速动眼睡眠相比，在非快速动眼睡眠时PNS活性较高，特别是在2期睡眠中，与健康受试者相比，OSA患者中2期睡眠时副交感神经活动增加表现得更为明显，提示增加副交感神经活性是由于非快速动眼睡眠时氧饱和度波动的补偿机制造成的。
HRV是新近发展的一种反应心血管副交感神经和交感神经活性及其平衡的非侵入性、可重复操作、能定量的检测方法[1]。与传统临床检测相比，HRV能更好地预测心血管疾病患者的死亡危险[15]。早期有研究认为HRV可以作为一个简单的和廉价的诊断OSA方案，但由于HRV分析技术的局限和参与OSA的多重因素，使得HRV分析不可能替代多导睡眠图确诊OSA[16，17]。HRV谱分析可以作为OSA的严重程度确定一个更好的方法[18，19]。BiPAP治疗时可变压力设定能明显降低患者呼出时的压力量，减轻腹部肌肉的收缩和随之而来的呼吸不适[20]。患者在BiPAP治疗中可以自主呼吸，并且在吸、呼气相末25%的时间内同步触发，提高了机械通气耐受性，故目前这种“全能型”机械通气模式在睡眠呼吸暂停综合征中得到运用[21]。本研究中，患者使用BiPAP一个月后，白天嗜睡、烦躁等症状均得到明显改善。使用动态心电图分析发现，SDNN和SDANN均明显增加，提示BiPAP也许能降低患者心血管危险。二维超声检测提示患者LVEF指标均有不同程度提高，说明BiPAP通过持续的气道正压，保持上气道通畅，改善SDP患者通气功能，肺循环阻力和肺压力得到缓解，最终提高左心功能。
使用BiPAP治疗能有效地增加HBV，纠正缺氧，降低心脏交感活性，进一步改善冠心病合并睡眠呼吸暂停患者的心肌舒缩功能，提高患者的生活质量，具有重要的临床意义。由于本研究样本量偏少，随访时间偏短，各项观察指标对BiPAP治疗的反应时间可能存在差异，需要更大规模、更长时间随访的前瞻性临床研究来验证。
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作者简介：陶琴，女，主治医师，硕士，现工作于南京医科大学附属江宁医院（邮编：211100）；陈君、张郁青（通讯作者），工作于南京医科大学附属江宁医院（邮编：211100）。
（收稿日期：2014-03-02）
（本文编辑 王雅洁）