[摘要] 糖尿病患病率在逐年攀升，骨科手术中糖尿病患者比率也大幅提高，糖尿病患者不良手术结局风险较非糖尿病患者高。该文擬就骨科手术的特点，探讨骨科手术对糖尿病患者血糖的影响及血糖控制不佳对手术预后的影响。
[关键词] 糖尿病；骨科手术；血糖控制
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（b）-0192-05
[Abstract] The morbidity rate of diabetes gradually increases， and the ratio of patients with diabetes in the orthopedic surgery also greatly increases， and the adverse operation outcome risks of patients with diabetes are higher than those of non-diabetes patients， and the paper discusses the effect of orthopedic surgery on the blood sugar of patients with diabetes and effect of worse blood sugar control on the operative prognosis.
[Key words] Diabetes； Orthopedic surgery； Blood sugar control
糖尿病是一种多系统的代谢功能阻碍导致的慢性疾病，近年来糖尿病患者数量急剧上升[1]。长期糖尿病所致的末梢血管/神经病病变、心脑血管病变、眼底损害和服用噻唑烷二酮类药物导致的副作用均可造成患者行动能力、反应协调能力的下降，更加容易出现损伤，导致骨折[2]。有研究表明[3]，无论是1型或是2型糖尿病患者，一旦发生神经病变，则其骨强度下降，骨折的危险性明显增高。在外科手术病人中约有2%～4%左右合并有糖尿病[4]，在骨科糖尿病患者尤其多见。骨科围手术期并发症包括伤口开裂，骨折不愈合，伤口感染（表面和深部），尿道感染，硬件和植入物失败，肺栓塞，心肌梗死，中风，肠梗阻，出血、输血需求增加，住院时间增加和死亡等[5-7]；患糖尿病的骨折患者围手术期可使血糖急剧升高，术后并发症发生率大大提高，导致患者延迟出院[8]。骨科手术与其他手术比较，有术前等待时间长[9]、术前和术后疼痛较重且持续时间长[10]、术中放置人工植入物会增加感染[11]、术后制动或卧床时间较长、遗留各种残疾或畸形的可能性较大等特点。该研究也主要针对骨科手术的这些特点探讨糖尿病患者骨科手术中影响手术结局的因素，尤其是血糖水平对于结局的影响。
1 骨科手术的特点与糖尿病患者血糖的相关性
由于糖尿病及其并发症的影响使糖尿病患者易患骨科疾病，在术前患者的活动能力就已减弱，可能影响到血糖的控制[12]。当发生骨折时，由于疼痛、精神紧张、失血、失液等一系列对机体的剌激，使患者处于应激状态，糖尿病患者较非糖尿病患者术前和术后疼痛评分较高。Sakellariou等[13]研究表明糖尿病是全膝关节置换术后疼痛的独立危险因素（OR=0.430）。骨科手术术前等待时间较长，在国外，髋部骨折术前平均等待时间为5.4 d[9]，因为髋部骨折手术创伤性大，术前评估十分重要，若患者同时存在并发症，此时术前等待时间会进一步延长[14-15]。术前等待时间较长，加之骨折疼痛等不适，均可能加重患者术前焦虑，使机体产生神经内分泌和代谢的综合反应，这使得下丘脑垂体肾上腺轴兴奋增加，众多胰岛素负调节激素分泌增加，包括糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酌胺等，可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素的拮抗，使糖原异生和糖原分解加强，胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用减少，使血糖升高。同时对交感神经肾上腺髓质系统的激活和下丘脑垂体性腺轴的抑制可导致糖代谢素乱[16]。因此，手术时机是影响髋部骨折手术疗效的独立因素，越来越多的观点主张早期手术[17]。
有报道[18]术中切皮后1 h至术后2 h，血糖明显高于术前，中、小型手术可使血糖升高1.12 mmol/L左右，大型手术可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L[19]。麻醉剂导致的血糖升高考虑是儿茶酚胺和皮质醇等分泌所致，也是组织细胞对胰岛素发生阻碍和对抗作用，葡萄糖利用率下降即可能存在胰岛素抵抗的结果[20-21]，且手术创伤大小决定其胰岛素抵抗的时间和程度[22]。Uchid 等[23]的研究认为，胰岛素抵抗是受体后葡萄糖利用障碍引起的，行硬膜外阻滞可减缓胰岛素敏感性的下降，减轻代谢紊乱。然而，单纯胸段硬膜外麻醉后，只阻滞大部分交感神经通路，不阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，因此不能抑制手术进入腹腔后牵拉痛导致的应激反应[24-25]；单纯全麻，只能抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效地阻断手术区域的伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，因此在上腹部手术时，当插管、拔管、探查及麻醉渐浅时，局部强烈刺激引起机体应激反应，血浆儿茶酚胺水平明显升高。复合硬膜外阻滞后，既阻断交感传入神经，使各种非生理刺激和干扰不能传入低级交感中枢，同时也阻断交感传出神经使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少，使血糖升高不明显[26]。有研究结果提示硬膜外复合全麻相比于全身麻醉更好的控制术中血糖于较低水平[26]。
骨科手术与普外科室手术相比，术后疼痛程度较重和时间较长，制动或卧床时间较长[11]。Rajamaki等[27]研究发现糖尿病是关节置换手术后长期疼痛的独立危险因素（OR=8，95%CI 2～38）。然而，有研究发现给予全膝关节置换后的患者，疼痛评分在糖尿病组和非糖尿病组未见明显差别[28-29]，这可能是因为没有校正混杂因素，在校正年龄、性别等混杂因素后糖尿病患者疼痛评分较非糖尿病患者高[29]。由于骨科手术常需要在患者体内放置人工植入物， 它们作为一种异物留在体内相当长时间，甚至终生；而糖尿病患者的抗感染能力以及组织修复愈合能力较差， 一旦发生感染，非手术治疗效果往往不佳， 一般均需再次手术取出人工植入物， 导致本次手术失败， 后果严重[10]。骨科糖尿病患者术后疼痛、制动及感染均会影响血糖的控制。