【摘要】 目的：探究两种不同容量导管溶栓（CDT）在急性中央型下肢深静脉血栓（DVT）形成中的临床效果。方法：以笔者所在医院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT为研究对象，随机分组，两组均在滤器保护的条件下将溶栓导管植入采取接触性溶栓治疗，低容量组采用尿激酶（UK）100 kU+生理盐水（NS）50 ml的治疗方案，高容量组则给予UK 100 kU+NS 250 ml。观察记录两组血管再通率、UK的用量、消肿率、并发症情况。结果：比较两组的血管再通率及UK用量，高容量组再通率高、UK用量少，与低容量组比差异有统计学意义（P<0.05）；与溶栓前比，两组的健肢与患肢的周径差均减小，差异有统计学意义（P<0.05），高容量组的消肿率高于低容量组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现肺栓塞、感染、严重出血等并发症。结论：高容量CDT在急性中央型DVT的治疗中效果优于低容量，能够减少UK用量，提高溶栓率，减少并发症。
【关键词】 导管溶栓； 不同容量； 下肢深静脉血栓
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）17-0-03
下肢深静脉血栓形成也称下肢深静脉血栓（DVT），DVT是指静脉血液于下肢深静脉的血管内发生凝结，静脉血流滞缓、血管壁受损、血液高凝状态为DVT的三大常见病因[1-2]。DVT通常發病急，患者临床主要表现为患肢的肿胀、发硬、疼痛，活动后症状加重[3]。急性DVT发病急骤，是指急性血栓形成，阻塞静脉管腔导致静脉回流障碍，造成静脉性坏疽，慢性深静脉功能不全，甚至致残的一种病理过程[4]。如果急性期治疗不及时，DVT并发肺栓塞和深静脉血栓形成的后遗症，这将不利于患者病情的转归与预后，加重患者及其家庭的经济负担。导管溶栓（CDT）具有恢复主干通道通畅性特点，在临床得到越来越广泛的应用，但是在CDT治疗时尿激酶（UK）的使用方式与容量方面尚无定论。本研究以110例急性中央型DVT患者为研究对象，探究不同容量溶栓治疗的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年1月-2016年12月收治的110例急性中央型DVT患者为研究对象。纳入标准：具有DVT临床表现且经超声检查确诊为DVT患者；符合抗凝溶栓适应证的患者；病程不超过2周[5]。排除：原发性血液高凝状态者；患肢有严重感染者；年龄超过65岁者。本次研究经笔者所在医院伦理委员会批准实施。患者知情研究，有溶栓意愿，签署同意书。将110例患者随机分组，高容量组55例，男∶女为33∶22，年龄39～65岁，平均（49.3±6.7）岁，病程1～8 d，平均（4.9±1.7）d；肢左下患肢∶右下患肢为35∶20。低容量组55例，男∶女为31∶24，年龄38～65岁，平均（48.9±6.8）岁，病程1～8 d，平均（4.7±1.8）d；左下患肢∶右下患肢为37∶18。比较两组的基本资料，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
术前两组患者均需借助彩超穿刺患肢腘静脉并将血管鞘置入其中；选择对侧的股静脉或者是右侧颈内静脉进行穿刺，实施下腔静脉滤器植入术；溶栓导管（采用Merit溶栓导管）由右侧颈内静脉或是病变侧肢体的腘静脉置入。术中将200 kU的UK以推注的方式输入溶栓导管，通过已穿刺的腘静脉血管鞘在术后以18 U/（kg·h）的速度持续泵入普通肝素。
低容量组：术后将UK 100 kU+NS 50 ml以每4小时一次的频率、每次100 kU的剂量以脉冲式喷洒的方式将UK经溶栓导管进入静脉。高容量组：UK 100 kU+NS 250 ml，将100 kU的UK经溶栓导管每隔4小时以脉冲喷洒方式注入静脉。
术后复查凝血常规、静脉造影，均为1次/d，当FIB<1 g/L或者连续2次静脉造影显示溶栓无效则应暂停溶栓治疗。在治疗结束后，对患侧肢体静脉、腔静脉进行造影，通过分析造影结果判断是否取出腔静脉滤器、是否置入髂总静脉球囊扩张支架。术后至少进行3个月的抗凝治疗，患者口服华法林。
1.3 观察指标
（1）血管再通率：本研究主要评价髂外静脉、股静脉的血管情况，在CDT治疗前后对患者病变肢体行静脉造影。以Porter等[6]提出的疗效判定标准为参照进行评价，0分：静脉完全通畅；1分：部分通畅；2分：完全阻塞。再通率为溶栓前后评分差与溶栓前评分的百分比。（2）周径差、消肿率：测量溶栓前后患者大、小腿的周径，并计算健侧肢体与病变肢体的周径差。消肿率为溶栓前后的周径差与溶栓前周径差的百分比。（3）观察记录CDT治疗过程中出现的不良反应，监测凝血功能。（4）UK用量：记录并计算治疗期间UK的总使用量，计算平均值。
1.4 统计学处理
运用SPSS 20.0统计学软件处理分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血管再通过率、UK用量
高容量组在CDT治疗后的第2、3、4天的血管再通率高于低容量组，UK的用量也少于低容量组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 周径差、消肿率
溶栓治疗后，两组健、患肢的周径差均低于治疗前，但两组的差异不大，高容量组的消肿率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 并发症
两组均未出现肺栓塞、感染、严重出血等并发症。低容量组有2例出现穿刺点血肿、2例出现切口渗血，发现出血及FIB异常时即停用UK，持续泵入肝素、生理盐水及对症治疗后，停止渗血、血肿吸收；高容量组未出现以上情况，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着病程的发展，DVT在后期可能出现血栓吸收机化，出现色素沉着、溃疡、浅静脉曲张等问题[7]。临床统称为深静脉血栓形成后综合征（PTS）[8]。DVT栓子脱落可致肺栓塞，由此可见，早期及时诊断并给予有效的治疗在改善预后、提高患者生存质量方面具有重要意义，目前临床多运用多普勒超声、静脉造影诊断DVT，超声还能作为评估栓子脱落风险的参考指标，在溶栓导管置入中彩色多普勒也发挥着引导作用[9]。DVT通常不是由单一因素致病，大多情况下是至少由2个因素综合作用引起的，例如，产后子宫的内胎盘剥离需在短时间内迅速止血，以免出现产后大出血，这与血液的高凝状态相关，同时妊娠足月时胎盘产生的雌激素达峰值，这会使得血液呈高凝状态，产后常需卧床休息，这会使得血流滞缓。除了产后，DVT还多见于盆腔术后、晚期肿瘤、外伤、长期卧床患者。
目前，临床主要采取抗凝、纤溶系统、祛聚、导管接触性溶栓等方式治疗DVT。改善DVT患者长期预后的重点问题在于保留静脉功能，静脉血流重建的目标为减少瓣膜破坏、血栓复发、静脉高压的发生，进而预防PTS[10]。有学者通过Meta分析发现DVT的CDT治疗效果显著优于系统抗凝治疗[11]；近年来，国内有学者通过对照研究及Meta分析发现，在治疗下肢DVT的近、远期疗效方面，CDT优于系统溶栓，静脉CDT为中央型、混合型DVT的首选治疗方式，对于周围型DVT，与静脉CDT相比，静脉CDT能获得更高的消肿率、溶栓率，且能降低PTS及并发症的发生率[12]。此外，国内也有学者通过分析不同入路的CDT治疗DVT的有效性，验证了以上研究观点，但不同入路的治疗有其自身的优点与缺陷。目前，抗凝与CDT结合治疗已成急性DVT的主要治疗方案，最新的ACPP-10指南也已将其视为理想治疗手段[8]。大量临床实践及研究表明，CDT治疗后的残余血栓与PTS的发病密切相关。若CDT治疗时间过长则可能增加大出血的风险，不难发现减少溶栓药物的总使用量、提高血管再通率、尽量减少残余血栓是一直以来临床医生追求的目标。静脉作为容量血管，其交通支丰富，尤其是下肢的深浅静脉，因此下肢DVT治疗的关键应是在侧肢静脉开放前即尽快溶解血栓。有学者在研究中证实，采用CDT治疗时以间断冲击给药的疗效优于持续性给药，表明前者在促进血栓溶解、加快康复进程方面具有积极作用[13]。本次研究中用于CDT治疗的为Merit溶栓导管，它具有间断冲击给药装置，喷射力量大为其特点，喷射的容量依据导管的长度进行控制，确保导管能从各侧孔多方位的冲击管壁中的血栓，对于闭塞的血栓则可选择较高容量药物，增加UK与血栓的接触面积，进而提高血管再通率。此外，UK的半衰期短，短期大剂量的给溶栓剂会增加出血的风险。
研究结果显示，在第2、3、4天高容量组的血管再通率均高于低容量组，UK使用量也少于低容量组，差异有统计学意义（P<0.05）；高容量组的消肿率明显高于低容量组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均未出现严重并发症，低容量组共4例切口渗血、穿刺点血肿，高容量组未出现以上情况，差异有统计学意义（P<0.05）。
综上，与低容量导管溶栓治疗相比，高容量在急性中央型DVT的治疗中效果显著，能够减少UK的使用量，同時提高血管再通率、消肿率，不增加并发症的发生率，疗效确切，值得推广。
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（收稿日期：2018-01-16）