[摘要] 目的：分析经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）常见的并发症及其发生的原因，探讨其防治策略。方法：2008年5月~2010年2月，采用C形臂X线机透视下进行PVP和PKP共86例（104个椎体），发生并发症5例共6个椎体，对其所发生的5例并发症进行回顾性分析。结果：经PVP与PKP治疗86例104节椎体病变，其中4例骨质疏松性压缩骨折患者，共5个椎体在术中发生骨水泥（聚甲基丙烯酸甲脂，PMMA）渗漏；另外1例乳腺癌并多发胸椎转移患者1个椎体术中出现恶心、呕吐且出现轻度肺栓塞，经对症处理后均消失。并发症总发生率为5.7%（6/104）。结论：导致并发症发生的主要原因有骨质疏松较重，椎体皮质不完整，操作技术不成熟，骨水泥注入时机和注入量欠佳，术中C形臂X线机透视监测不理想，骨水泥本身的毒性等。认为严格掌握适应证及禁忌证，规范手术操作，准确掌握骨水泥注入时机和注入量，术中严密的X线透视监测及心电监护可降低并发症的发生；积极防治并发症可提高治愈率。
[关键词] 脊柱骨折；经皮椎体成形术（PVP）；经皮椎体后凸成形术（PKP）；并发症；防治
[中图分类号] R682[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-032-03
Analysis of the therapeutic and preventive strategies to the complications of percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kypho-plasty (PKP)
RUAN Liangfeng, CHEN Yuan, MA Jianfan, LIU Haozong
Department of Orthopaedics, the People＇s Hospital of Taishan City，Taishan 529200, China
[Abstract] Objective: To analyze the complications and the reasons, and explore the preventive strategies to percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kypho-plasty (PKP). Methods: 86 cases (104 vertebrae) who underwent PVP or PKP under C-arm X-ray fluoroscopy from May 2008 to February 2010, 5 cases (6 vertebrae) with complications were analyzed retrospectively. Results: 86 cases (104 vertebrae) who underwent PVP or PKP, PMMA leakage occurred in 5 of 4 osteoporosis; one patient who had thoracic metastasis underwent nauseating vomiting during the operation and the patient got relieved after symptomatic therapy. The overall complication rate was 5.7% (6/104). Conclusion: Major causes of complications include severe osteoporosis， cortical incomplete, unskillful procedure, bone cement into the inappropriate timing and injection volume, unfavorable operative monitor of C-arm X-ray fluoroscopy, and toxicity of bone cement. Prevention methods included strict indication and contraindication for PVP or PKP, standardized operation, accurate timing of bone cement injection and well-planned quantity, rigorous monitoring of fluoroscopy and electrocardiograph, preventing complications positively can improve the cure rate.
[Key words] Vertebral fractures; Percutaneous vertebroplasty (PVP); Percutaneous kypho-plasty (PKP); Complications; Therapeutic and preventive strategies
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kypho-plasty，PKP）是近年来微创脊柱外科常用的技术，用于治疗疼痛性椎体病变可收到立竿见影的效果[1]。目前主要用于治疗骨质疏松所致椎体压缩性骨折、椎体转移性及其他原发性恶性肿瘤及椎体血管瘤。可起到增加脊柱强度和稳定性、减轻患者疼痛、缩短卧床时间以及预防椎体再塌陷发生等作用。术后下地时间早，避免了患者长期卧床引起的各种并发症[2]。但如果在PVP与PKP治疗时指征掌握不严，手术操作不当，常可引起严重的并发症，甚至可引起死亡。笔者就PVP与PKP术中常见的并发症进行分析和总结，并提出一系列的防治策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组86例，其中，男38例，女48例；年龄53～96岁，平均74岁；胸椎31例（36个椎体），腰椎55例（68个椎体）。患者无明显外伤史或仅有轻微外伤史，病程1 d～2年，有不同程度的骨质疏松，主要表现为腰背疼痛、酸困，活动时加重，基本不能下床。所有患者术前均经CT或MRI检查，并有详细的临床和实验室资料。转移瘤3例7节，多发性骨髓瘤1例3节，骨质疏松并压缩性骨折82例94节。椎体压缩1/2以下有57节（54.8%），椎体压缩1/2以上有47节（45.2%），其中压缩4/5以上有8节（7.7%）。
1.2 手术方法
患者大多数取俯卧位，小部分取侧卧位，全程心电监护。采用局麻+静脉麻。保持腹部悬空C形臂X线机于三维立体透视下确认伤椎椎弓根体表投影并标记，常规消毒铺无菌巾在C形臂X线机监测下将椎体穿刺针通过椎弓根插入椎体内，针尖达椎体前中1/3处拔出针芯，将配制好的骨水泥吸入10 ml注射器并将注射器安装在加压注射装置上。若为PKP则确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处，缓慢扩张球囊，当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，撤出球囊。待骨水泥由稀薄期刚进入黏稠期时在侧位X线透视监测下将骨水泥缓慢推注，注射后待体外骨水泥凝固后拔出穿刺针。每个椎体平均注入骨水泥约3.8 ml。术中、术后观察生命体征平稳后返回病房。术后观察生命体征及有无神经损伤症状。卧床24 h后可试行下床活动。常规拍X线片。术后使用抗生素3 d预防感染。
2 结果
2.1 治疗效果
穿刺成功率为98.3%。骨水泥（PMMA）用量2.0～5.5 ml。PVP与PKP治疗椎体数为1～3 节/例次，平均1.36节/例次。本组病例中完全缓解（CR）+部分缓解（PR）占94%。
2.2 并发症
并发症总发生率为5.7%（6/104）。4例骨质疏松性压缩骨折患者，共5个椎体在术中发生骨水泥（聚甲基丙烯酸甲脂，PMMA）渗漏。其中渗漏到椎管内1例 1个椎体，出现轻度神经损伤症状，经治疗后好转；渗漏到椎间隙2 例共2个椎体，但无症状；渗漏到椎体前方且随穿刺工作通道渗漏溢出1例2个椎体但未出现神经损伤症状。见图1。肺癌并多发胸椎转移1例1个椎体患者术中出现恶心、呕吐且出现轻度肺栓塞，经积极对症治疗后症状基本缓解而出院。
图1 骨水泥渗漏到椎体前方且随穿刺工作通道溢出
（a为椎体后方；b为椎体前方）
3 讨论
3.1 术中并发症
3.1.1 骨水泥渗漏
为最常见的并发症。骨水泥渗漏的部位包括椎管内硬膜外渗漏、神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏和穿刺针道渗漏等。椎间盘渗漏和椎旁静脉渗漏通常不会引起临床症状，脊柱旁软组织的少量渗漏通常也无明显的临床症状，但椎管内硬膜外渗漏和神经孔渗漏可能会引起脊髓和神经根受压症状。
3.1.1.1 最常见原因主要有：①患者骨质疏松较重，椎体皮质不完整。②穿刺损伤椎弓根皮质或终板，多次穿刺使通道增宽。③为了追求骨水泥较好地弥散，骨水泥在“稀薄期”内注射，注入量多，注射压力大。④骨水泥注入后，拔针时间过早，骨水泥可沿不准确穿刺导致的椎弓根或椎体皮质破损处渗漏。⑤X线监测不充分。
3.1.1.2 预防策略：①准确掌握适应证及禁忌证是提高疗效与减少并发症的前提条件[3]。笔者总结的适应证为：椎体压缩骨折引起急性局部剧烈疼痛或长期不愈的慢性局部疼痛；影像学检查证实椎体后壁完整；无脊髓神经损害症状。禁忌证为：合并神经损伤的椎体骨折，后壁结构破坏；椎体压缩程度＞75%；心、肝、肾功能严重障碍，不能耐受手术；难治性凝血功能障碍。②骨水泥注入方法一定要准确。穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处，但若穿刺穿出椎体前缘，则必须退至椎体后1/2处再进行注射。骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后1/3时则应停止注射；如注射阻力突然消失，则提示椎体破裂，骨水泥渗漏，须立即停止注射。因此高质量的影像学监视是防止渗漏的关键[4]。③严格按比例调配骨水泥，切勿过稀，在“黏稠期”内进行注射。PMMA的注射必须在黏稠期（即牙膏状态）内进行，切勿过早注射，否则PMMA呈液态，流动性大，注入椎体时容易发生渗漏。若太迟，则PMMA呈固态，不能注射入椎体内。因此，必须使PMMA尽可能久地停留在黏稠期（即牙膏状态）内进行。④不强求骨水泥的注入量。控制注入量是避免骨水泥渗漏的关键，注入量和疼痛缓解程度并不呈正相关，而与渗漏呈正相关。我们的经验是胸椎一般不超过3 ml，腰椎一般不超过5 ml。⑤PMMA的注射不应过快，每次推注射器1/3杆，术中透视，如有渗漏则必需停止注射，后续必需在黏稠期（即牙膏状态）内进行，且特别是在注射第1支时，强大的推力易将PMMA推入静脉丛或进入椎体外，如出现骨水泥渗漏，则暂停注射，待骨水泥进一步凝固，并改变针尖的方向。⑥对严重塌陷，特别是明显存在椎体骨皮质裂隙者，是骨水泥渗漏的高危因素，则应优先选择PKP；椎体转移瘤通常血运丰富，骨水泥在椎体内的流动性较大，而且肿瘤组织常导致椎体骨皮质破坏，骨水泥渗漏风险较高，应优先选择PKP[1]。
3.1.2 栓塞
致死性肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是PVP罕见的并发症。PMMA是目前行PVP最常用的生物材料，要将其注入椎体内需要较大的注入压力，这种压力可使PMMA经椎体内丰富的静脉丛走行，如果进入腔静脉系，肺栓塞就可能发生，患者会出现呼吸困难、心动过速、咳嗽、咳痰等症状，甚至呼吸衰竭而死亡，这是最严重的并发症[5]。一旦出现，马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。我们曾做过1例乳腺癌并多发腰椎转移患者，术中出现恶心、呕吐，可能就是发生经腔静脉系的肺栓塞，马上静脉给予地塞米松5 mg、吸氧等对症处理。经严密监测及治疗后，症状好转。
3.1.3 气胸
一般发生在胸椎或上腰椎（肺气肿严重的患者），主要是进针点和进针角度太靠外，或进针时没有选在椎弓根入路，以致穿刺针刺破胸膜引起气胸。预防策略：术前仔细阅读CT或MR片，选好层面，必需做到定位准确，术中可根据肋骨形态定位，并可增加术中透视次数来进行定位。用尺子量度好棘突与椎弓根外缘的距离作为进针点，该点通过椎弓根至椎体前1/3的连线与棘突水平线的夹角为进针的角度；每进0.5 cm都要在正侧位上核对后，才继续进针，始终要保证针在骨组织内，不能有落空感或突破感。
3.1.4 穿刺直接损伤神经根及脊髓
原因有穿刺针过于偏内或偏下；多次穿刺，可引起椎弓根骨皮质破裂。预防策略：提高穿刺技术，提高影像学监视质量。其中T4～L4，穿刺角度与矢状面呈现出5°～10°，而L1～L4是逐步增大的，L5更可达30°，冠状面上则需在透视监测下进行决定。
3.1.5 心血管系统反应
在骨水泥注射时可出现一过性低血压，可能为骨水泥单体抑制心肌收缩，导致低心排和心律失常所致。预防策略：心电监护、血气分析是非常必要的，我们已经列入常规监测项目。一旦出现，马上静脉给予地塞米松5 mg、阿托品0.5～1.0 mg处理。其中地塞米松能有效减轻骨水泥对循环的影响[6]。
3.2 术后并发症
3.2.1 术后疼痛加重
PVP与PKP术后一些患者出现腰背部疼痛加重，一方面是因为PMMA注入后，在体内聚合过程中的热反应导致周围组织及神经根的损伤，但骨水泥为低温固化骨水泥，神经损害大多可以恢复，而后期出现的脊髓机械性压迫引起神经损害虽最终解除压迫，但神经功能并不能完全恢复[7]。另一方面，邻近椎体新发生的骨折也可引起术后疼痛的加重。对疼痛加重的患者，CT排除骨水泥渗漏和继发骨折外，一般多为PMMA的热化学性炎症，可口服非甾体抗炎药或类固醇止痛。
3.2.2 邻近椎体骨折
PVP术由于使骨折椎体内经骨水泥灌注后，椎体的刚度上升，与相邻节段形成了明显的梯度差，加速了椎间盘退变，诱发其他椎体骨折[8]。
3.2.3 穿刺处血肿形成血肿形成压迫脊髓
动脉损伤：Sam[9]报道，1例L5椎体压缩骨折行PVP术后10 d因手术位置出血再次入院，选择性腰动脉血管造影发现腰动脉一个分支被手术穿刺针刺破而出血，予以血管结扎止血。预防策略：熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，细致而耐心的操作是预防PVP这一并发症的重要措施。
综上所述，PVP与PKP的并发症是比较常见的，但只要能够采取有效的预防措施，是可以预防和避免的，如出现则应积极对症治疗，直到症状减轻或消失。能充分认识PVP与PKP的并发症，并加以有效的预防，PVP与PKP不失为一种治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折及椎体良恶性病变的有效方法，具有广阔的应用前景。
[参考文献]
[1]郑召民,李佛保.微创脊柱外科手术及其相关问题探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(5):327-328.
[2]赵刚,史相钦．经皮椎体成形术190例疗效观察[J].中国骨伤,2008,21(1):46.
[3]阮狄克.再谈椎体成形术的适应证、禁忌证及并发症[J].中国骨伤,2008,21(6):403-404.
[4]丁亮华,王祁,张敏,等.经皮注射骨水泥椎体成形术在椎体骨折中的运用[J].中华创伤杂志,2004,20(2):115-116.
[5]刘英杰,董彦,杨伟光,等.经皮椎体成形术渗漏的分型及防治[J].中国医师杂志,2005,7(10):1311-1313.
[6]徐韶怡,李义荣,王萍,等.全髋置换术中应用地塞米松减轻骨水泥对循环影响的临床研究[J].实用医学杂志,2006,22(3):285.
[7]陈珑.经皮椎体成形术的并发症及防治[J].国外医学:临床放射学分册,2006,9(29):343-347.
[8]孙继桐,余方圆.经皮椎体成形术常见并发症及治疗对策[J].军事医学科学院院刊,2009,33(4):353-355.
[9]Sam J. Arterial injury fowllowing percutaneous vetebral augmentation [J]. Spine,2006,31(3):84287.
（收稿日期：2010-12-13）