【摘要】目的探讨妇产科术后、产后并发下肢静脉血栓形成的非手术治疗体会。方法对2000年1月~2010年9月于笔者所在单位进行治疗的19例下肢静脉血栓形成患者从用药、饮食、护理、并发症的观察及预防方面，进行回顾性分析。结果妇产科术后、产后并发下肢静脉血栓形成患者经治疗，取得了满意效果。结论对高危孕产妇、术后患者进行早期干预，综合治疗，可有效预防妇产科术后、产后下肢深静脉血栓的形成，值得临床推广和应用。
【关键词】妇产科术后、产后；下肢深静脉血栓形成；肺栓塞
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是妇产科术后、产妇产后常见并发症之一，若认识不足、处理不及时，可继发肺栓塞，患者将会在短时间内死亡。常见于下肢，特别是左下肢腓肠部位深静脉血栓形成致血液运行障碍，从而出现患肢肿胀、疼痛等一系列症状和体征。据统计，其妇产科术后、产后总发生率为1％。笔者所在计划生育宣传技术站2000年1月~2010年9月对19例术后、产后并发深静脉血栓形成的患者进行治疗，取得了良好的效果。现将体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者19例，年龄22~44岁，平均30岁，剖宫产术后发病者9例，恶性肿瘤根治性手术后发病者4例，自然分娩后发病者6例。发病时间为术后、产后4~10 d。主要表现为不同程度的肢体肿胀、疼痛、患侧肢体周径比健侧长3~9 cm。站立行走时肢体肿胀加重，患者皮肤颜色暗紫，温度升高。本组病例有11例经下肢深静脉造影确诊，6例彩超检查提示静脉血栓形成。其中，左下肢深静脉发病者12例，右下肢深静脉发病者5例。1例孕足月剖宫产后术后第3天下床活动时突然胸闷、呼吸困难、晕厥，考虑肺栓塞，立即抢救，无效死亡。1例宫颈癌根治术后3天下床活动时突发胸闷、胸痛、呼吸困难、尖叫、大汗淋漓，血压测不到，抢救无效死亡。此2例均尸检报告：肺栓塞。
1.2治疗方法
1.2.1溶栓治疗本组患者6例，用尿激酶50万U/d经患肢足背静脉滴注，连用5 d。检测PT、APTT、FIB等指标，其对照值不超过1倍。同时配合下肢空气波压治疗，对双下肢进行间隙性气囊压迫，增强下肢静脉的血液速度，加快静脉纤维蛋白溶解。
1.2.2抗凝治疗本组患者11例，应用肝素、低分子肝素钙和法华林抗凝治疗。肝素首次剂量80 U/kg静脉注射，继以18 U/(kg•h）静脉滴注，维持浓度40 U/min。肝素使用最初24 h,每6~8 h进行凝血活酶检查，根据凝血活酶调整用量，使凝血活酶达到并维持正常值的1.5~3倍。病情稳定者持续用药7~10 d，其间隔日检查凝血活酶。低分子肝素钙1 mg/kg，每12 h一次，皮下注射，持续用药5 d。停用肝素后第1天口服法华林10~15 mg，第2天口服5 mg，以后应用每天2.5 mg维持量。所有患者均抬高患肢20°~35°，注意肢体保暖，防止刺激。将50%硫酸镁溶液加热50 ℃~60 ℃，用毛巾浸透包绕患肢一周，每天4~6次，每次15~30 min。抗凝剂使用过程中密切观察全身皮肤和黏膜有无出血点、紫斑、恶露的多少，必要时立即停药，急查凝血酶原时间、出凝血时间，调整抗凝剂的剂量。
2结果
本组患者中15例经治疗后症状和体征完全消失。1例患者患侧肢体轻度肿胀，1例转血管外科手术取栓。所有患者经后期随访4~6个月疗效显著。
3讨论
3.1妇产科产后、术后深静脉血栓形成因素（1）妊娠过程中及产后过度食用油腻食物、高脂肪、高蛋白、高糖饮食而少于运动。术前、术后禁食时间长造成血液浓缩。术后止血药物的应用致使血液粘滞度增加。术中麻醉剂的应用致外周血管扩张，而术后患者惧怕疼痛不愿活动致血流减慢。产后的特殊因素如妊娠、激素水平变化致生理性各项凝血因子和纤维蛋白原增加。所有这些因素都会致血流减慢、血液瘀滞、血液粘稠，使血液处于高凝状态。而妊娠高血压综合征、前置胎盘、难产等并发症都会增加下肢深静脉血栓的形成；（2）妇科恶性肿瘤行根治性切除及盆腔淋巴结清扫手术范围大、创面大。术中直接损伤及过度牵拉血管的间接损伤均可致血管内膜受损。术后下肢输液、化疗药物的刺激均使血管内膜受损加重；（3）妇科巨大肿瘤、妊娠的子宫对盆腔血管的挤压也可致血流减慢。血液的高凝状态、静脉内膜受损、血流缓慢是深静脉血栓形成的主要原因。以上因素的相互影响、相互协同，更增加了深静脉血栓形成的可能性。
3.2妇产科产后、术后深静脉血栓形成的预防（1）加强宣教，指导产妇合理营养和康复锻炼。产后饮食要多样化、合理补充水分，防止大量出汗致血液粘稠度增加，多吃高蛋白、高维生素、高纤维素易消化的食物，避免高脂肪、高糖饮食。指导产后、术后早期活动，6 h内协助其在床上进行足趾、踝关节伸屈的被动运动，腿部肌肉局部按摩。指导其两小腿腓肠肌的舒缩活动，双下肢的伸、屈、抬等运动。每2 h一次，每次3~5 min。术后导尿管拔出时间由传统的72 h改为12~24 h，鼓励尽早下床活动，促进静脉血流速度；（2）筛查术后、孕期高危人群。对检查血液粘稠度高、凝血机制异常，有下肢深静脉血栓高发倾向者常规使用外来性充气压迫（EPC），对套在肢体末端的袖套充气放气使小腿间歇性受压，从而使静脉血流产生搏动度，促进血液流动和深静脉回流。EPC无创性、安全可靠、无任何并发症；（3）药物介入预防。主要是对抗血液的高凝状态，临床上应用的方法有：①小剂量低分子肝素，半衰期长、皮下注射生物利用度高，出血的高危性小，是首选药物。低分子肝素5 U皮下注射，每日1次，连用7 d。②右旋糖酐70和右旋糖肝40，500 ml/d，连用3 d。③抗血小板粘聚药物：潘生丁25 mg，每日3次，肠溶阿司匹林0.3 mg，每日3次，联合应用，效果良好。
3.3深静脉血栓形成的治疗下肢深静脉血栓形成的治疗原则是早期发现，早期进行溶栓、抗凝、抗聚等综合治疗，严重者需手术治疗。治疗过程中应严密观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、气促等肺栓塞症状，昏厥是肺栓塞较常见症状，常提示病情危重［1］。早期发现肺栓塞，及时正确诊治，减少误诊是提高肺栓塞抢救成功率的关键。目前，抗凝治疗的进展主要体现在新的口服抗凝药方面，包括口服抗凝血酶和口服抗Xa药物，但目前应用最广泛的口服抗凝药物仍是香豆素［2］。手术取栓的目的是防止静脉性坏死，挽救肢体，为进一步恢复治疗争取机会，恢复劳动能力。
参考文献
［1］孙涛，海波.晕厥为首要表现为肺栓塞的临床特点.山西医科大学报，2005,36（1）：87-88.
［2］赵永强.静脉血栓栓塞症研究进展.中国医学论坛报，2007,1043：14.
【收稿日期】2011-03-22
(本文编辑:陈春梅)