摘要：目的分析26例肺栓塞(PE)患者的临床特点、诊断经验,从而提高PE患者的生活质量，降低漏诊率、误诊率和死亡率。方法对26例肺栓塞患者的临床资料进行分析。结果通过对26例患者的症状、体征及相关实验室、辅助检查资料的分析，能够选择恰当的诊断方法及及时、合理的治疗方案。结论提高对肺栓塞的认识、早诊断，早治疗。
关键词：下肢深静脉血栓；肺栓塞；分析
肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。近年来研究发现，深静脉血栓形成(DVT)和PTE在发病机制上存在密切关系，认为是一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现。本文对云南省第一人民医院2013年3月~2014年2月收治的26例PE患者的临床资料做一回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例26例，男16例，女10例。临床诊断：具有PTE的危险因素及典型的临床表现，结合双下肢静脉B超、D-二聚体心电图、心脏彩超、心电图、肺动脉血管双源CT三维成像等检查提示PTE或排除其他心肺疾病。
1.2临床表现 最常见的症状是呼吸困难(21例，占81%)，其次是胸痛(10例，占38.5%)， 咳嗽(16例，占61.5% )，咯血(13例，占50% )， 心悸(3例，占11.5%)晕厥(2例，占7.6% )。体征:最常见的体征是血压下降10例(38.5% )，紫绀14例(53.8% )；颈静脉充盈怒张5例(19.2% )；呼吸音异常(含干、湿性啰音，呼吸音减弱或消失) (10例，占38.5% )，下肢不对称性水肿(26例，占100% )。
1.3辅助检查 26例行下肢血管超声检查发现血栓形成(100%)。血浆D-二聚体>500 μg/L 24例。心电图有典型SI、QⅢ、TⅢ表现的有10例(38.5%)；胸片异常20例(76.9%)；心脏超声检查提示，肺动脉近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例患者中进行肺动脉血管双源CT三维成像的检查，均可在双侧肺动脉干或主要分支或两肺动脉远端发现栓塞。
1.4治疗及预后 本组病例溶栓治疗24例，采用尿激酶10万U，2次/d静脉滴注。抗凝治疗26例，皮下注射低分子肝素钙4100 U/12 h，7 d为1疗程。开始即口服华法林，监测活化部分凝血活酶时间(APTT) 、PT，通过增减华法林的用量调整INR在2~3，并持续6个月。肺栓塞介入治疗：选择性放置静脉滤过器或早期溶栓9例。
2结果
治愈7例(26.9% )，好转18例(69.2% )，死亡1例(3.8%)。1例患者因颅内出血停用华法令。其余患者均长期服用华法令超过6个月。门诊复诊未发现复发病例。
3讨论
3.1警惕下肢深静脉血栓形成患者的突然变化 有国外文献报道82%的PTE患者可发现有DVT，另外也有文献报道DVT的发生率为60%~70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要来自深静脉系统[2]。DVT患者在治疗中突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥时，应警惕肺栓塞的发生。
3.2 PE的临床表现和诊断
3.2.1症状 PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：①呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见的症状，尤以活动后明显。②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。③晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。④烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。⑤咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。⑥咳嗽（20%～37%)。⑦心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓"肺梗死三联征"（呼吸困难、胸痛及咯血>者不足30%。
3.2.2体征 ①呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。②心动过速（30%～40%）。③血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。④紫绀(11%～16%）。⑤发热（43%），多为低热，少数患者可有中度以上的发热(7%)。⑥颈静脉充盈或搏动（12%）。⑦肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。⑧胸腔积液的相应体征（24%～30%）。⑨肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音。由于临床表现的不典型，目前国内外均采用PE评分量表有改良Geneva评分、Pisa评分、Wells评分等。之后必须及时检查ECG、胸片、D-二聚体，SCTPA等明确诊断。通气/灌注扫描由于扫描结果出现不确定性诊断的比例较高，肺动脉血管双源CT三维成像。肺动脉血管双源CT三维成像检查所替代，可以直接显示主肺动脉及肺段血管管腔，对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受损状况清楚显示。
3.3治疗 肺栓塞的主要治疗有抗凝、溶栓、介入及手术治疗治疗。抗凝可以有效防止血栓生成和复发。常用抗凝药物普通肝素、低分子肝素和华法令。初始治疗低分子肝素钙4100U皮下注射，2次/d，疗程5~7 d，在低分子肝素钙开始应用后第1~3 d加用华法令。两药联合应用至少4~5 d，最后单用华法令，抗凝期间INR控制在2.0~3.0，监测APTT，使其维持在正常对照的1.5~2.5倍。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，降低病死率和复发率，溶栓治疗有效率达80%以上。溶栓治疗14%的患者存在出血，1.8%的患者有颅内或致命性出血。介入治疗常见的为取栓术、肺动脉内支架安置术、选择性放置静脉滤过器等。
3．4预防 对存在发生DVT－PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施。采用的主要方法：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生DVT－PTE的危险，制订相应的预防方案。
参考文献：
[1]李乃静,李胜岐,何平.25例老年人肺动脉栓塞临床分析[J].中国老年学杂志,2001,24(2):17.
[2]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259-264.
编辑/肖慧