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【摘要】 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并肺栓塞（PE）患者的血浆D-二聚体水平与患者首次住院日、年发作次数和生存时间的关系。方法：收集AECOPD合并PE患者136例作为观察组，检测患者血浆D-二聚体水平，记录患者的首次住院日并随访3年，记录年发作次数和生存时间，分析血浆D-二聚体水平与首次住院日、年发作次数和生存时间的相关性，同时收集无合并PE的AECOPD患者265例作为对照组。结果：AECOPD合并PE组血浆D-二聚体水平、首次住院日和年发作次数明显高于对照组（P<0.01），3年生存率则明显降低（P<0.01）。AECOPD合并PE组血浆D-二聚体水平与首次住院日和年发作次数呈正相关（r=0.623、0.784，P<0.01），与生存时间呈负相关（r=-0.677，P<0.01）。结论：AECOPD合并PE患者血浆D-二聚体水平明显升高并与患者的首次住院日、年发作次数和生存时间密切相关，可以作为患者的短期和长期预后指标。
【关键词】 D-二聚体; 慢性阻塞性肺疾病; 肺栓塞; 住院日; 年发作次数; 生存时间
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.027 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）18-00-03
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between plasma D-dimer levels and the first hospitalization days，annual attack times and survival time in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） complicated with pulmonary embolism（PE）.Method：A total of 136 patients with AECOPD complicated with PE were collected as observation group and followed up 3 years.Plasma D-dimer levels were measured.The first hospitalization days and annual attack times and survival time were recorded.The correlation between the plasma D-dimer levels and hospitalization days，annual attack time and survival were analyzed.At the same time，265 AECOPD patients without PE were collected as control group.Result：The levels of plasma D-dimer，the first hospitalization days and annual attack times were significantly increase in observation group than those in the control group（P<0.01），while 3-year survival rate was significantly decrease（P<0.01）.The plasma D-dimer level was positive correlation with the first hospitalization days and annual attack times respectively（r=0.623，P<0.01;r=0.784，P<0.01），while there was negative correlation with survival time（r=-0.677，P<0.01）.Conclusion：The level of plasma D-dimer in patients with AECOPD complicated with PE was significantly increased and was closely related to the first hospitalization days，annual attack times and survival time.It could be used as a short-time and long-time prognostic index in patients.
【Key words】 D-dimer; Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary embolism; Hospitalization days; Annual attack times; Survival time
First-author’s address：Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統常见疾病，发病率和死亡率居全球第三位。随着医疗水平的提高，COPD被认为是可预防可治疗的一种慢性持续性气流受限的呼吸道疾病。但是，由于各种原因导致COPD急性加重（AECOPD），肺功能急剧恶化，呼吸道症状加重，死亡风险增加，严重影响患者的预后[1]。肺栓塞（PE）是引起COPD急性发作的重要原因之一，而且合并肺栓塞的患者的死亡率高。COPD又是诱发肺栓塞的危险因素，尤其是在COPD急性加重期[2]。因此预防和早期治疗肺栓塞是减少COPD急性加重，缓解患者症状，降低死亡率的重要手段。血浆D-二聚体检查是用于诊断PE的常用方法，具有较高的敏感度和特异性[3]。但是AECOPD合并PE患者的血浆D-二聚体水平与长期预后的关系鲜有报道。本研究分析血浆D-二聚体水平与患者首次住院日、年发作次数和3年存活率的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年3月-2015年11月就诊于福建省立医院的AECOPD合并PE患者136例作为观察组，其中男112例，女24例，年龄47～81岁，中位年龄61岁，病程（16.70±7.02）年，吸烟指数（885.05±432.17）包/年，身体质量指数（BMI）（22.72±4.32）kg/m2。同时收集无肺栓塞的AECOPD患者265例作为对照组，其中男221例，女44例，年龄45～85岁，中位年龄63岁，病程（15.92±9.83）年，吸烟指数（972.15±524.62）包/年，BMI（20.13±3.14）kg/m2。两组患者性别、年龄、病程和吸烟指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的BMI高于对照组（P<0.01）。本研经福建省立医院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[4]。AECOPD诊断标准：患者咳嗽、咳痰、气喘加重，外周血白细胞升高或者发热。PE诊断标准根据《肺血栓栓塞诊断与治疗指南（草案）》[5]拟定，所有患者经CT肺动脉造影（CTPA）确诊肺动脉阻塞或者充盈不足。
1.3 血浆D-二聚体测定
患者入院后采集静脉血，108 mmol/L枸橼酸钠1∶9抗凝，用全自动凝血分析仪（法国，Stago）及配套试剂测定D-二聚体。
1.4 临床观察指标
入组的患者随访3年，记录入组后首次住院日、年发作次数和生存时间。首次住院日以患者入组后首次住院天数计。以患者入组后至随访期结束或者患者死亡为观察终点，计算年发作次数并计算生存时间，生存时间以月计。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0统计分析数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，血浆D-二聚体水平与首次住院日、年发作次数和生存时间的相关性分析采用Peason 相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 結果
2.1 两组患者血浆D-二聚体水平、首次住院日、年发作次数和3年生存率比较
观察组血浆D-二聚体水平、首次住院日、年发作次数均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），3年生存率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。
2.2 观察组血浆D-二聚体水平与首次住院日、年发作次数和生存时间的关系
观察组血浆D-二聚体水平与首次住院日和年发作次数呈正相关，差异有统计学意义（r=0.623、0.784，P<0.01），与生存时间呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.677，P<0.01），见图1。
3 讨论
目前，肺血管造影是诊断肺栓塞的经典和参比方法[5]，但由于费用高、辐射及造影剂过敏等不良反应的风险限制了临床应用。D-二聚体作为血栓继发纤溶的标志物，而且灵敏度高，采集方便，可多次重复检查等优点被推荐为肺栓塞的诊断和监测指标。本研究结果显示，AECOPD合并PE患者的血浆D-二聚体水平明显高于未合并PE的AECOPD患者。肺血栓栓塞的发生与COPD患者全身炎症反应、氧化应激、低氧血症，血栓前状态以及血管内皮细胞功能障碍等有关[6]。此外，BMI、高龄、活动耐力下降、长期制动或卧床，周围血管疾病、既往静脉血栓或肿瘤病史等，也是COPD患者合并肺血栓栓塞的重要原因[7]。在血栓形成的过程中，凝血因子被激活，形成凝血酶，凝血酶活化纤维蛋白原成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体在纤维蛋白稳定因子（因子ⅩⅢ）作用下形成纤维蛋白本交联体，然后经纤溶酶作用分解产生D-二聚体，D-二聚体是继发性纤溶的特异性产物。Matsuo等[8]研究表明，在非手术患者中，充血性心力衰竭、COPD、感染性疾病或者炎症性疾病患者的深静脉血栓发生率高达33.3%，患者的血浆D-二聚体水平明显升高并可作为筛查的指标。AECOPD合并肺血栓栓塞时，血浆D-二聚体水平明显高于无合并肺栓塞的患者[9]。
本研究结果显示，AECOPD合并PE患者首次住院日、年发作次数显著增加，3年生存率明显减低，血浆D-二聚体水平与首次住院日和年发作次数呈正相关，与患者生存时间呈负相关。肺栓塞是除了下气道感染外AECOPD患者病情加重的一个主要原因[10]，D-二聚体水平升高常预示着患者的预后差。陈淑娟等[11]研究结果显示，肺栓塞患者的FEV1%pred、VC%pred、FVC%pred、FEF50%、MVV%pred、TLC%pred、DLCO%pred明显降低，呈现限制性、阻塞性或者混合性通气功能障碍。Fruchter等[12]研究显示，在无合并静脉血栓或者肺栓塞的COPD患者中，血浆D-二聚体水平升高的患者预后更差，其生存时间明显少于低血浆D-二聚体水平的患者。Hu等[13]研究显示，血浆D-二聚体水平≥985 ng/L是COPD加重期患者住院死亡的危险因素（相对危险度为6.51），也是患者1年死亡的独立危险因素（危险比为3.48）。
综上所述，血浆D-二聚体水平可以作为AECOPD合并PE患者短期和长期的预后指标。
参考文献
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（收稿日期：2019-01-23） （本文编辑：张亮亮）