胸痛的诊断及处理

胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题,占门诊量的第一位,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别。胸痛的诊断首先要快速识别高危患者,包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等,并迅速采取有效的治疗措施,降低患者病死率和致残率;其次是排除低危患者,如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理.精神性疾病等,避免给患者增加心理负担,影响生活质量,节省人力、物力。因此,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们心内科医生面临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查体,再结合必要的辅助检查,绝大多数能得到正确的诊断和处理。

1 病因

胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织,以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下,都可以引起胸痛,主要病因大体上包括以下几个方面:

1.1胸腔内结构疾病(1)心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏病引起的ACS,包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死,该类疾病占急性胸痛的大部分,其次是急性纤维素性心包炎。(2)非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都可以引起胸痛。①主动脉病变:最严重的是主动脉夹层,可以表现为剧烈的胸痛,近年来随着高血压病的发病率增加而逐渐增多;②肺部疾病:肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛,如急性肺栓塞、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等;③胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛;④食管疾病:椐报道反流性食管炎,在西方国家十分常见,是非心源性胸痛的常见原因,约占非心源性胸痛的44%;其次食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛的胸痛;⑤纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛。

1.2胸壁组织病变构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点,病变局部常有明显的压痛,因此对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。

1.3膈下脏器的病变 胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛,罕见情况下只表现为胸痛,容易造成误诊。

1.4功能性胸痛 在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。

2 临床表现

2.1发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

2.2部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部有红、肿、热、痛表现;带状疱疹所致的胸痛,可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧烈疼痛,且疱疹不超过体表中线;肋软骨炎常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,局部压痛;心绞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下,向左肩和左臂内侧放射,也可向左颈或面颊部放射,误认为牙痛;主动脉夹层引起的疼痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与双侧腹股沟、下肢;胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部;食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后;肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸,向右肩部放射;肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢内侧放射。

2.3性质胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛。如带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛;食管炎为烧灼痛;肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛;心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感;气胸在发病初期有撕裂样疼痛;胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛;主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛;肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难、咯血与发绀。

2.4疼痛持续时间心绞痛发作时间短暂,持续1~15 min不等,而心肌梗死疼痛持续数小时;平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性。

2.5影响疼痛的因素 主要为胸痛发生的诱因,加重与缓解的因素,心绞痛可在劳累或精神紧张时诱发,休息或含服硝酸酯类药物于3~5min内很快缓解,而心肌梗死所致的胸痛则用上述方法无效。食管疾病多在进食时发作或加重,服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧。

2.6伴随症状胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热,常见于气管、支气管和肺部疾病;伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌;伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死;伴吞咽困难多提示食管疾病,如返流性食管炎等;伴有呼吸困难提示病变累及范围大,如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等;当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时,应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能。

3 必要的体格检查和辅助检查

首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、血压,怀疑主动脉夹层时应测四肢血压。注意颈部有无血管异常搏动,主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰;气管有无偏移是项简单有用的体征。注意胸廓有无单侧隆起,有无局部皮肤异常,有无触压痛;注意肺部呼吸音的改变,有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容。腹部应注意有无压痛,尤其是剑突下、胆囊区。对怀疑肺栓塞的患者要检查下肢有无肿胀,是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

血常规检查可协助判断是否存在感染,心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段,D-二聚体对急性肺栓塞的诊断有较好的支持价值,动脉血气分析和胸部x线检查有助于判断有无气胸,腹部B超可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变,心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率,冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

4 处理原则

胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病,如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等,判断病情的严重性,立即进行针对病因的治疗;其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变,获取详细的病史和体征,进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力,使患者早期诊治,早期获益。

具体处理方法如下:(1)首先判断病情的严重程度,生命体征不稳定者立即开始治疗;(2)生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征;(3)同时进行有针对性的辅助检查;(4)经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗;(5)对暂时不能明确病因的,留院观察至少24 h,尽量减少漏诊高危患者。