【摘要】 目的 探讨高龄患者髋部骨折的围手术期处理。方法 手术治疗91例高龄髋部骨折，年龄80~94岁，平均85.4岁，其中股骨颈骨折52例，股骨粗隆间骨折39例，术前79例有内科合并症，围手术期完善各项检查控制并发症，治疗合并症。结果 91例均顺利完成手术，平均住院17 d。术后有2例并发下肢深静脉血栓转内科治疗，1例术后并发肺栓塞死亡，6例并发肺部感染，3例并发消化道症状。结论 术前正确评估，充分准备，合理选择内固定，术后主动功能锻炼，是高龄患者髋部骨折围手术期处理的重点，也是提高手术疗效的关键。
【关键词】
高龄；髋部骨折；围手术期处理
随着生活水平的提高，高龄患者髋部骨折后住院数量也在逐年增多，由于目前对高龄患者髋部骨折的治疗倾向于手术，以减少患者因长期卧床而致重要脏器功能衰竭进而影响生存年限的担忧，大多数骨科医生也越来越重视对高龄患者髋部骨折围手术期的处理，笔者回顾了2002~2009年间手术治疗80岁以上髋部骨折的患者共91例，对本组病例围手术期的处理作汇总报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组91例，男28例，女63例，年龄80~94岁，平均85.4岁，其中股骨骨折52例，股骨粗隆间骨折39例，术前有79例有内科合并症，其中患高血压病38例，糖尿病28例，冠状动脉粥样硬化性心脏病19例，脑中风致偏瘫10例，慢性阻塞性肺部疾病7例，同时有2种及2种以上后并症者者16例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 ①详细了解患者精神状况，平时生活习惯及全身体格检查；②重点了解既往病史及合并症的诊疗情况；③完善入院检查，针对合并症增加血气分析，肺功能测定，心脏彩超等；④骨折的术前处理，制动患肢；⑤对合并症的处理，合并症较轻且检查指标相对正常，或无合并症患者尽早手术，减少卧床时间，对有明显功能低下的患者，请相关科室会诊，调整治疗方案，改善症状等待生命体征平稳后手术治疗，如合并高血压患者若治疗药物不能平稳控制，可请内科会诊联合用药；对糖尿病患者，除了持续糖尿病饮食外，空腹血糖在术前应控制在8.3 mmol/L以下，常规应用胰岛素，定期复查，调整胰岛用量，对呼吸系统疾病的患者应用抗生素控制感染，对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者通过心功能检查，评定心功能等级，全身情况较差者术前支持疗法。
1.2.2.1 麻醉方式 对呼吸系统疾病患者，一般采用硬膜外麻醉，尽量不用全身麻醉，本组共有47例采用硬膜外麻醉，44例采用全身麻醉。
1.2.2.2 手术方式 本组股骨颈骨折52例，骨折类型按Garden分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型26例，Ⅳ型9例，Ⅰ型与Ⅱ型均选择闭合复位空心钉内固定，Ⅲ型及Ⅳ型中有18例采用人工双极股骨头置换，17例采用人工全髋关节置换。本组股骨粗隆间骨折39例，骨折类型按Erans分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例，采用DHS固定29例，DCS固定5例，Gamma钉固定2例，LPFP固定3例。
1.2.2.3 待术天数 从入院当日起，1 d内手术11例，2 d内手术28例，3 d内手术36例，4~7 d手术15例，有1例，合并3种内科疾病(肺部感染，糖尿病及偏瘫且全身营养差于入院后11 d手术)。
1.3 术后处理 ①术后常规心电监护、吸氧;②预防生抗生素应用，多数采用2代头孢预防感染，术前有感染者根据痰培养调整抗生素，或联合应药;③根据术中出血量及术后引流情况输少白细胞红细胞悬液;④根据术前血凝分析结果，常规应用抗凝药物，一般采用低分子肝素皮下注射7 d，对少数高血凝状态患者应用口服利伐沙班(10 mg)1次/d，预防下肢深静脉血栓及预防肺栓塞;⑤保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸，咳嗽及咯痰;⑥维持消化通正常功能，对消化道溃疡患者应给予胃黏膜保护剂如奥美拉唑，雷尼替丁，对胃肠功能差者可给予吗丁啉及芦荟胶囊等，以防腹胀及大便干结不畅;⑦早期进行床上双下肢各关节屈伸锻炼;⑧必要时复查蛋白定量，以防低蛋白血症发生。
2 结果
本组92例中有2例并发下肢深静脉血栓转内科治疗，1例肺栓塞临床死亡，6例肺部感染，3例并发消化道症状，其他80例平安度过围手术期，平均住院17 d，分析原因:①2例并发下肢深形脉血栓患者因术前凝血机制差术后未常规定应用抗凝药物，出现症状缓慢未能及时发现转内科治疗给予溶栓治疗;②1例肺栓塞患者术前使用低分子肝素，但其血凝分析为高凝状态，且于术后第10天突然死亡，而低分子肝素应用了7 d，该病例使我们认为对高凝状态患者手术选择上应慎重;③6例肺部感染患者2例术前合并支气管炎，1例全身体质差，饮食少且有低蛋白血症，3例为呛食所致，经指导叩背，鼓励咯痰及患者坐卧或半卧位饮食水等均得到控制；④3例并发消化道症状，出现大便潜血阳性、黑便等，考虑创伤应激，应用抑酸制剂保护胃黏膜后症状缓解。
3 讨论
3.1 高龄患者围手术期处理的重要性，由于身体机能的退化和骨质疏松，髋部骨折常造成高龄患者残废甚至死亡［1］。本组29例有内科合并症，涉及心脑血管、呼吸消化及神经，内分泌等重要系统，且老年人对手术耐受性差，术中、术后容易发生心脏骤停，血栓形成多脏器功能衰竭等严重并发症［2］。
3.2 高龄患者围手术期处理的特殊性，相对于年轻患者高龄患者大多有内科合并症，故除了常规检查及处理外，还应针对不同并发症特点进行必要预防及个体化处理，如①贫血：高龄患者术中及术后创面失血多易导致贫血，而其自身造血能力差，贫血时主要脏器的功能影响也较年轻人大故术后及时复查血常规，判断失血量，给予补充血容量，提高患者血氧含量，可少量多次输少白细胞红细胞悬液，对患者术后的康复意义重大;②充分引流，根据术前术中凝血机制，常规给予切口内引流，本组病例中较早期应用负压引流，后发现引流量较多，而致患者失血较多，补血较多，既影响患者康复时间，又增加了经济负担，故在后期一般不用负压引流，引流量小于40 ml/d时拔管;③消化道出血：本组有3例术后出现消化道并发症，均为较早期病例，未能重视手术及创伤对机体造成的应激，故后期常规应用胃黏膜保护剂及抑酸剂，待患者正常进食后可停用;④功能锻炼，鼓励患者术后早期功能锻炼，可根据每位患者具体情况，至少应做股四头肌静力收缩，如患者适应后增加关节活动;⑤呼吸道通畅，每日叩背，避免呛食呛水。
3.3 手术时机的选择，关于手术时机，目前大多数学者一致认为手术应该在伤后入院24~48 h内完成，除非患者合并重要并发症［3］。早期手术除了能缩短住院天数，减少经济负担外，更重要是因骨折后疼痛对高龄患者机体的影响较小可以减少并发症发生。
综上所述，高龄患者合并症较多，抵抗力差，围手术期处理非常重要。术前全面系统的评估，严格掌握手术适应证征；请相关科室会诊协助诊治，采用对患者呼吸循环影响小作用短暂，控制性强的连续硬膜外麻醉，术中严密监测［4］。尽早手术，尽量采用创伤小的手术方式；术后生命体征监测及早期功能锻炼，是高龄患者髋部骨折围手术期处理的重点，也是提高手术疗效的关键。
参 考 文 献
［1］ Van BalenR Hip fracture in elderly patients：outcomes for function，quality of life，and typel of residence.Clin Orthop Relat Res，2001，390：232.
［2］ 鲍宏玮.80岁以上髋部骨折患者的围手术期处理.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4):324.
［3］ AniAN，Early operation on patients wiah a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective study of 850 patients. J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(7)：1436.
［4］ 斯清庆.微创人工双极股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(6):501.