下肢静脉血栓形成的超声诊断体会

静脉血栓形成的病理变化,主要是由于血液高凝状态和血流滞缓而发生血栓,血栓与管壁一般仅有轻度粘连,容易脱落,可引起肺栓塞。激发炎症反应后,血栓与血管壁粘连也可较紧密。按照血栓的组成,静脉血栓有三种类型:①红血栓最为常见,组成比较均匀,血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成,只有极少量红细胞;③混合血栓由白血栓组成头部,板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。

下肢肿胀及疼痛是临床常见症状,其病因多种多样,除外部分患者被考虑为下肢动脉粥样硬化导致的动脉狭窄或者闭塞,还有一部分患者被考虑为下肢静脉血栓形成。造成下肢静脉血栓形成的因素较多,隐匿性较强,且临床并发症较凶险,因此正确诊断下肢静脉血栓形成从而为临床提供及时准确的信息即显的尤为重要。彩色多普勒超声检查具有简便,无损伤,实时,可重复性强等优点,如果能够很好掌握,对诊断下肢静脉血栓形成具有较高的准确性及可靠性。

1临床常见症状

患者多数以一侧下肢肿胀疼痛,局部有憋胀感,紧张感,有时因活动受限突然发病前来就诊。经验丰富的临床医生经过仔细观察患者下肢情况,能够初步判断是静脉还是动脉病变。考虑为静脉血栓形成的患者多数为患侧肢体肿胀,疼痛,皮肤泛红,有的局部皮肤伴有发热等症状;考虑为动脉血栓病变的患者多为患侧肢体疼痛难忍,皮肤发白,发凉,明显活动受限,不能触碰等多数不伴有肿胀。但是对于双下肢均表现为轻度浮肿的患者应该不考虑为下肢静脉血栓形成。

2下肢静脉血栓形成的常见因素

导致下肢静脉血栓的形成因素有多种①下肢静脉血流滞缓,常见于外科手术后长期卧床的患者、下肢骨折石膏固定的患者,静脉血管内膜细胞损伤及血液高凝状态是导致下肢静脉血栓形成的重要因素。②机械性损伤及化学性损伤可以引起静脉壁损伤,手术应激可以增加血液的凝血功能,术中及术后输血也可以增加血液的凝血状态。③有心脑血管疾病,糖尿病及高凝状态者容易发生下肢静脉血栓 [1]。

3下肢静脉血栓下肢深静脉血栓形成的预防措施

下肢深静脉血栓形成的预防措施包括:在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧,避免内膜损伤。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。鼓励患者的足和趾经常主动活动,并嘱多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动,必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后,股骨骨折后,以及产后妇女更为重视。

4超声诊断标准[2]及检查时注意事项

4.1管腔内实性回声在检查下肢静脉的过程中发现充满或不充满管腔的中等或中低回声(据此可大概推断血栓形成的时间),且有时伴有静脉管腔增宽, 据此经验丰富的检查者即可判断为静脉内血栓形成。在静脉血栓形成的超早期,管腔内并不见实性回声,只见到血流淤滞缓慢而呈现出来的血流自显影现象。但是对于诊断下肢静脉血栓形成必须经过常规的检查步骤以及必要的鉴别诊断步骤才能做出最后的诊断,以免发生误诊。

4.2管腔不能被压瘪正常静脉管腔经过加压探头管腔可被压瘪,而当静脉内有血栓形成时,管腔多数不能被压瘪。进行压迫实验时,位置较深的静脉有时显示不是很清晰,可根据与其伴行动脉的位置关系和静脉壁的较强回声,来观察判断静脉管腔压瘪的程度。探头施加压力要适当:检查时探头应该轻轻的加压到相邻的动脉血管,血管被压瘪即可,过度用力加压可导致血栓的脱落,尤其对于缺乏经验的检查者,更应该引起注意,看到血栓即可,切忌反复加压,以免导致血栓的脱落。

4.3管腔内血流信号充盈缺损在完成上述两项检查后即可应用彩色多普勒进行进一步的验证,管腔内可见突然中断的血流信号或者是血流信号的充盈缺损。检查时应该把管腔的长轴切面很好的显示出来,只有这样才能很好的显示出血流信号的充盈情况,再有要把彩色增益调整到合适状态(先把增益调整到血流外溢状态,然后再慢慢减小增益,以不存在外溢现象为佳),缺乏经验的检查者往往不注意彩色增益的调整,易造成误诊。

4.4血流频谱失去相性改变彩色频谱多普勒多数不能显示或者失去静脉样频谱。

4.5乏氏反应消失或减弱下肢静脉血栓一般起源于静脉瓣附近,充满或是不充满的血栓限制了静脉瓣的活动,导致乏氏反应消失或减弱。但是对于神志不清,不能配合乏氏动作的患者,则要求检查者积累丰富的经验,根据超声检查所示,结合临床综合判断,做出正确的诊断,不能有教条主义,造成遗漏。

5下肢静脉血栓形成后的常见并发症

下肢静脉血栓的常见并发症即为具有高风险的肺动脉栓塞,不同时期的血栓危急程度不同,治疗方法也不同。当血栓位于髂静脉并且处于急性期时,应绝对避免活动或是进行骨科及外科手术,因为该处病变管腔较大,栓塞位置较高,极易脱落发生肺栓塞[3]。

6鉴别诊断

下肢静脉血栓虽然具有较典型的超声表现,但还是因该与如下几种情况做好鉴别诊断:①贝克囊肿是腓肠肌内侧头的滑模囊肿,可由滑模本身的慢性损伤引起,也有一部分是并发于慢性膝关节病变。②组织间隙出血而引发的血肿超声表现为与动脉伴行的静脉常因压迫而不易显示,血栓边界不清,局部皮肤温度偏高,皮色发红 ③偶尔存在的癌栓可以观察周围是否有滋养血管及异常增大的淋巴结 ④神经鞘瘤仔细观察其回声不同于常见的血栓回声,经验丰富的检查者可做出判断。

7结论

对于临床发生肺栓塞的患者一般是常规检查下肢静脉,超声医师不能只检查大腿深静脉及腘静脉,向上应该检查髂静脉,向下特别注意扫查小腿静脉,包括肌间静脉更是检查的重点区域。形成于小腿肌肉静脉丛的血栓,不至于影响血液回流,范围较小,激发的炎症及反应程度较轻,临床症状不明显[2],极易忽视及遗漏。但是走路时小腿的肌肉极易收缩,对于此处形成的新鲜血栓,更易脱落造成肺栓塞,发生危险。作者就经历过一位早晨刚刚检查诊断为下肢小腿静脉新鲜血栓形成的中年男性,因为不听临床大夫严禁卧床的医嘱,私自下床小便,而突发肺栓塞的病例,如今仍记忆犹新。所以常规检查小腿肌间静脉对于预防肺动脉栓塞具有非常意义。

参考文献:

[1]邱爽.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓的应用价值研究[J].临床和实验医学杂志,2013,12(8):617-618.

[2]姜玉新,李建初.周围血管和浅表器官超声鉴别诊断图谱[M].江西:江西科学技术出版社,第一版,2007:64-66.

[3]张宇明,张文云,甄景琴等.彩超结合超声强度值诊断急性髂静脉血栓的临床意义[N].河北医科大学学报,2012.33(1):117-118 .

编辑/王海静