罗伊适应模式在一例肺动脉栓塞患者护理中的应用,

【摘要】 目的:探讨罗伊适应模式在一例肺动脉栓塞患者护理中的应用,务求找出肺栓塞最佳的护理方法。 方法 运用罗伊适应模式对肺栓塞患者不适应行为进行分层次评估,并对导致不适应行为的因素按主次排序,运用护理程序进行有效干预。 结果 有针对性地为患者找出解决问题的方法。 结论 罗伊适应模式适合用于对肺栓塞患者施行全面健康评估,做到全人护理,护理效果明显[1]。

【关键词】 罗伊适应模式 肺动脉栓塞 全人护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183(2013)11-0107-02

1 前言

肺动脉血栓栓塞(PTE)简称肺栓塞,是一种十分常见的肺血管临床急症。未经治疗的肺栓塞病死率大约是30%,但经过充分治疗后病死率可降至2%~8%[2]。笔者在临床实习期间接诊了一例肺动脉栓塞患者,罗伊适应模式(RAM)正好能清楚地对其不适应行为进行分层次评估,并对导致不适应行为的因素按主次排序,从而运用护理程序进行有效干预,最终为患者找出解决问题的方法。

2 病例介绍

患者,利××,女,39岁,因“活动后气促半年,加重伴咽痛6天”于2012年10月25日17:41由外院送入抢救室。入院查体:神志清,对答切题,T:38.2℃,P131次/分,R25次/分,BP151/104mmHg,SPO2 96%,双肺可闻及哮鸣音,左肺呼吸音减弱,心脏听诊有杂音,诉咽痛、胸痛、呼吸困难症状明显,咯少量鲜血。即予面罩吸氧,心电监护,完善各项检查,补液等对症处理。当天19:51生化结果示:血气分析PH 7.49,PO2 70.2mmHg,PCO2 31.2 mmHg,血常规WBC 18×109/L,RBC 3.98×1012/L,HGB 133g/L,PLT47×109/L,D-二聚体 3670ug/L。26/10肺动脉CT显示:左肺动脉栓塞,心脏彩超示:三尖瓣反流,头颅MR示:眼上静脉栓塞。27/10—29/10急诊予“肝素+华法令”对症治疗,期间患者诉气促、咳嗽、乏力、左侧胸痛,并间中发热,最高38.7℃,无咯血及排黑便,治疗期间密切配合医生复查各项生化指标,观察生命体征及出血倾向。30/10患者诉上述症状较前好转,予转呼吸科进一步治疗。

3 护理过程

3.1除采取必要的院内抢救措施外:笔者运用了罗伊适应模式对患者进行了一级评估(行为评估),根据收集到的资料实施二级评估(影响因素评估),找出影响行为的主要因素,评估表(略)

3.2经健康评估:确定患者存在的几个主要护理问题,笔者通过使用有效的护理程序,按问题由主到次对患者实施了高质量的护理,具体实施如下:

3.2.1气体交换受损。

措施:

①提供安静舒适的治疗环境,护理过程注意保暖。

②给患者采取有利于呼吸的体位。

③观察呼吸频率、节律的变化,遵医嘱吸氧。

④做好病情记录,监测血气分析、血氧饱和度、水和电解质等指标的变化。

⑤25/10开始每次遵医嘱气道雾化后,协助患者排痰,并予温水漱口。

3.2.2体温过高。

措施:

①出汗多时及时更衣,室温控制在 20℃~ 25℃之间。

②注意执行无菌操作。

③协助患者饮水,指导患者每日用生理盐水漱口2次。

④配合医生予抗生素治疗。

⑤定时监测体温,将结果及时报告医生。

3.2.3舒适的改变。

措施:

①协助其采取适当的卧位,以自觉舒适为宜。

②疼痛时转移其注意力。

③评估并记录疼痛的次数、程度、耐受能力,尽量减少搬动患者的次数。

④配合医生使用止痛药并观察药物的疗效。

⑤告知胸痛的原因,交待其丈夫在旁陪伴,给予心理支持。

3.2.4自理能力缺陷。

措施:

①加强护患沟通,及时了解、满足患者需求。

②日常用品放在床头伸手可及的地方。

③注意使用床栏,防止坠床,保障住院安全。

④给提供患者有关疾病治疗及预后的信息,强调正面效果,以增加患者自我照顾的信心。

⑤教会患者自行翻身。

3.2.5焦虑。

措施:

①主动关心患者,建立相互信任的关系。

②介绍治疗成功的案例,增强患者战胜疾病的信心。

③让患者明白任何消极的情绪均可影响疾病的转归,向其提供表达情感的机会。

④动员家属与其讨论轻松的话题,让患者感觉到关注,保持良好的心境。

3.2.6有皮肤完整性受损的危险。

措施:

①使用压疮评估表,定时协助患者改变体位。

②保持床单位整洁,使用气垫床,协助患者正确使用便器。

③妥善固定管道,避免折叠受压。

④指导患者适当增加营养饮食。

3.2.7潜在并发症:出血、心源性猝死。

措施:

①严密观察血压和心电图改变,关注患者末梢循环和肢体温度。

②控制输液速度。

③观察药物疗效与毒副作用。

④准确掌握用药剂量,防止药量过多导致出血。

⑤交待患者禁止抠鼻剔牙。

⑥床边备好各种抢救物品。

3 讨论

本案患者呼吸困难及胸痛症状最为突出,根据评估,这正好体现了生理功能中的不适应,分析主要刺激为肺栓塞导致肺通气和换气功能障碍以及病变累及胸膜导致胸痛,我们在治疗护理上主要集中解决这方面的问题,方法就是“溶栓”。 4天后患者主诉不适症状较前缓解,取得了预期效果。RAM还引导护士在评估中必须注重患者的心理问题,本案患者经过护士的耐心引导,能及时表达内心的想法,促进了康复。但在护理过程中,护士忽略了溶栓治疗风险的预防,患者自此至终只开通一条静脉通道,一旦病情变化,使用抢救药物将陷入被动状态,要引以为鉴。

4 小结

罗伊适应模式(RAM)使护士敢于思考,把工作变被动为主动。本案通过对肺栓塞患者施行全面健康评估,实施了“全人护理”,效果明显。

参考文献

[1] 王昭昭.急性肺动脉栓塞并呼吸心跳骤停患者的抢救护理[J]. 中华护理杂志,2012,2(47):178-180.

[2] 李娜,李艺.卵巢癌合并下肢深静脉血栓及肺血栓栓塞一例[J]. 中国妇产科临床杂志,2012,1(13):62-63.