【摘要】目的： 探讨螺旋CT血管造影在肺动脉栓塞中的诊断价值及中西医治疗的效果评价。方法： 选取2010年3月至2011年4月间来我院诊治的患者74例，其中男性48例，女性26例，年龄最小者22岁，年龄最大者75岁，平均年龄47.43±14.35岁。所有患者先行CT平扫，然后增强扫描，平扫常规从肺尖到肺底，CTA检查从肺底到肺尖进行。中药内服：根据中医辨证气虚阳脱型选用补气固脱汤（主要药物：太子参、黄芪、白术、鹿角胶、南沙参、明党参），水煎急灌服。血瘀湿热型用祛湿活血汤（主要药物：虎杖、金钱草、郁金、西红花、川芎、炮山甲、川牛膝）水煎服，日一剂。结果： 统计显示发生于右肺下叶栓塞的比例较高，约23.4%，其次为左肺下叶约占20.5%，发生于左肺上叶的最少，仅占了2.4%。发生于双下肺的栓塞较双上肺明显增多，发生于双下肺的栓塞共占43.9%。发生于右肺的栓塞比左肺的要多，右肺共计131支，占63.9%，左肺共计74支，占36.1%。发生于右肺动脉干占18.1%，而左肺动脉干占13.2%。结论： 螺旋CT血管造影在肺动脉栓塞中可有较高的诊断价值，中西医治疗可获得显著的临床疗效。
【关键词】肺动脉栓塞； 螺旋CT血管造影； 中西医治疗
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）09-0018-02
近年来随着影像学技术和方法学研究的进展，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2010年3月至2011年4月间来我院诊治的患者74例，其中男性48例，女性26例，年龄最小者22岁，年龄最大者75岁，平均年龄47.43±14.35岁。对年龄进行统计学分析，年龄符合正态分布。
1.2方法
1.2.1扫描仪器和对比剂：（1）仪器：4排螺旋CT。（2）CT工作站：Veatry2工作站。（3）对比剂：使用非离子型对比剂欧乃派克300或优维显300。
1.2.2扫描条件与方法： 所有患者先行CT平扫，然后增强扫描，平扫常规从肺尖到肺底，CTA检查从肺底到肺尖进行。技术参数：层厚及准直3mm，螺距5.5，矩阵512×512，管电压120KV，管电流140mAs，FOV400mm，增强扫描使用非离子型对比剂100ml（欧乃派克300或优维显300），高压注射器经肘前静脉或前臂静脉注入，注射速率3.0ml/s。根据患者的具体情况，延时10～20秒后扫描。上述患者经过治疗后，行重复检查，扫描方式同上。扫描后采用1mm层厚重建数据传送到工作站，进行肺动脉及其分支的多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积成像（VRT）等后处理技术与轴位图像的综合分析。
1.2.3图像观察与分析： MSCT扫描所得原始数据在工作站上连续观察，以轴位图像为主，并结合多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）等辨别肺动脉栓塞的部位。由两位主治医师和一名研究生共同阅片。观察图像时，窗宽350～400HU，窗位50～60HU。观察者记录下主肺动脉，肺动脉干，叶、段、亚段肺动脉及5级以下肺动脉的分支。并将肺动脉的显示程度分为3级：显示清楚、显示不清、未显示。显示清楚：动脉内对比剂分布均匀、无运动及其他原因引起的伪影、观察者能明确判定有或无肺动脉栓子；显示不清：肺动脉虽然可见，但由于运动伪影、放射伪影、部分容积效应、对比剂浓度低或分布不均等原因，观察者不能确定有无肺动脉栓塞。若肺动脉显示清楚，则观察有无肺动脉栓子，栓塞的部位，PE直接征象和间接征象，并记录以上观察数据。对入选病例进行影像学评估，按照其对比剂在肺动脉管腔的充盈缺损情况分成五型：Ⅰ型：管腔中心充盈缺损。Ⅱ型：锐角附壁充盈缺损。Ⅲ型：钝角附壁充盈缺损。Ⅳ型：蜂窝状充盈缺损。Ⅴ型：管腔完全阻塞无充盈。比较各型PE治疗疗效上的差异。
1.2.4中西医结合治疗［1，2］：中药内服：根据中医辨证气虚阳脱型选用补气固脱汤（处方组成：太子参10g，黄芪12g，白术12g，鹿角胶9g，南沙参10g，明党参10g），水煎急灌服。血瘀湿热型用祛湿活血汤（处方组成：虎杖15g，金钱草15g，郁金15g，西红花12g，川芎12g，跑山甲15g，川牛膝12g）水煎服，日一剂。
溶栓疗法：尿激酶10～50万u加入生理盐水250ml中静脉滴注，日一次，连续应用5～7天，总量在200～300万u。
抗凝治疗：利用肝素500～700U/h持续静脉滴注，持续24h，维持3天。肝素治疗的第3天加用华法令和阿司匹林口服治疗，使其APTT延长1.5～2.0倍，血小板聚集功能减弱。
活血化瘀中成药静脉滴注：血栓通8ml加入生理盐水250ml中静脉滴注，日一次，15天一疗程；或取丹参注射液、血塞通、络泰等任何一种静脉滴注。
抗感染治疗：合并发烧者配合抗生素静脉滴注。
本组治疗最短8天，最长2个月，平均42.7天。肺栓塞的症状一般10～20天消失，为了稳定病情可以继续治疗20天左右。治疗2～3周后复查CTA。
1.3统计学分析：应用SPSS10.0统计软件包，对45例PE患者治疗前后直接征象和间接征象变化情况，各型充盈缺损患者疗效对比采用计数资料的χ2检验、校正χ2检验及Fisher确切概率法，当P＞0.05时表示在统计学上无显著性差异，当P＜0.05时表示在统计学上有显著性差异，当P＜0.01时表示在统计学上有非常显著性差异。
2结果
2.1 CTA判定治疗有效标准［3］： 血管腔内充盈缺损消失或形态改变致最大厚度缩小超过20%，则为溶栓有效组。如果血管腔内充盈缺损无明显变化或最大厚度缩小不足20%，则为溶栓无效组。
2.2MSCTA直接征象： 图像处理采用Veatry2软件工作站，对所有受检病例观察以轴位图像为主，并结合最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）等辨别肺动脉栓塞的位置横断面图像仍是最佳的显示栓子的图像，因为大多数肺动脉是纵向走行的，横断面能够很好地显示其内的中心型或是边缘型栓子。仅上叶前段、中叶及下叶背段走向近似横行，因为容积效应，横断面图像诊断有困难，需要MPR来更好地显示栓子。MPR可以任意角度、任意方位地显示肺血管的解剖结构及病变形态，是最常用的重建方法，其对水平走向的肺血管栓塞的诊断起重要作用；MIP图像的立体感强，对肺血管树的完整形态及血管连续性走行显示较为满意，可以显示周围分支的截断图像，但其受对比剂的注射速率和扫描延迟时间等因素的影响，在肺动脉栓子的检出中具有同等价值；VR影像由于考虑到了容积数据内所有的像素，能够准确地反映充盈对比剂的血管结构，可观察复杂解剖关系，是真正的血管三维实时重建技术［4］，但由于心脏、上腔静脉的干扰，使其在肺动脉的显示方面有一定的局限性。所以合理地利用MSCTA的后处理技术是诊断PE的关键所在。MSCTA诊断PE的依据是肺动脉及其分支内的对比剂充盈情况，本研究按照对比剂在肺动脉管腔的充盈缺损情况分成五型：Ⅰ型：管腔中心充盈缺损：栓子漂浮于血管内，周围有对比剂环绕，长轴面呈"轨道征"，横轴面呈"靶征"；Ⅱ型：锐角附壁充盈缺损：凸向腔内的附壁性充盈缺损与血管壁呈锐角；Ⅲ型：钝角附壁充盈缺损：凹向腔内的附壁血栓与血管壁呈钝角；Ⅳ型：蜂窝状充盈缺损：充盈缺损填充肺动脉管腔横断面大部分，为对比剂分割，呈蜂窝状；Ⅴ型：管腔完全阻塞无充盈：肺动脉分支完全阻塞，其远端血管无对比剂充盈74例患者行MSCTPA扫描共检出205支叶肺动脉栓塞，其中左和右肺动脉干64支，右肺上叶18支，右肺中叶28支，右肺下叶48支，左肺上叶5支，左肺下叶42支。统计显示发生于右肺下叶栓塞的比例较高，约23.4%，其次为左肺下叶约占20.5%，发生于左肺上叶的最少，仅占了2.4%。发生于双下肺的栓塞较双上肺明显增多，发生于双下肺的栓塞共占43.9%。发生于右肺的栓塞比左肺的要多，右肺共计131支，占63.9%，左肺共计74支，占36.1%。发生于右肺动脉干占18.1%，而左肺动脉干占13.2%。
3讨论
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）目前已成为重要的医疗保健问题。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重。我国目前尚无准确的流行病学资料。过去曾将肺栓塞视为少见疾病，但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国肺栓塞绝非少见病，而且近年来其发病例数有增加的趋势［5］。
肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成、血栓性静脉炎、长期卧床、静脉淤血、手术创伤、分娩、心力衰竭、心肌梗死。此外，还有空气、脂肪、癌细胞、寄生虫、羊水及感染性栓子等。严重脱水、肥胖、活动过少、贫血、服用避孕药等亦可成为肺栓塞的诱因。北京阜外医院等21家医院报告肺血栓栓塞症297例，138例（48%）合并深静脉血栓形成；国内另一组由35家医院参与的多中心研究，分析了75140例周围血管病患者，其中50%～70%的深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞症。本研究中74例患者中有下肢静脉血栓形成史者39人，占52.7℅，其他伴随疾病例数分别为外伤及各种手术14例（18.9℅），骨折5例（6.8℅），慢支3例（4.1℅），高血压3例（4.1℅），冠心病5例（6.8℅），脑梗塞3例（4.1℅），恶性肿瘤1例（1.4℅），充血性心衰1例（1.4℅）（见表3）。由此可见，肺栓塞与深静脉血栓的形成关系密切，深静脉血栓形成是肺栓塞发生的高危因素。
参考文献
［1］侯玉芬，程志新，许心，等.下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞33例分析［J］.山东中医药大学学报，2003；27（6）：430-431.
［2］李念虎，李昭辉，金星，等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞13例［J］.山东中医药大学学报，1998；22（6）：448-449.
［3］ 陈广，马大庆，贺文，等.多层螺旋CT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果的对照［J］.中华放射学杂志，2004；38（10）：1069-1071.
［4］ Goodman LR， Lipchik RJ， Kuzo RS， et al. Subsequent pulmonary embolism： risk after a negative helical CT pulmonary angiogram-prospective comparison with scintigraphy［J］.Radiology，2000；215（2）：535-542.
［5］ 中华医学会呼吸病学分会·肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）·中国临床医生杂志，2002；（4）：26-30.