【摘 要】 目的：探讨肺结核并发肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的诊断与治疗方法。方法：分析2018年07月我院诊治的1例肺结核并发PE病例的临床资料。结果：该肺结核患者并发PE后，出现突发胸闷、胸痛、呼吸困难，查体为休克征象、心动过速。经CTPA、肺动脉造影检查明确PE诊断。该患者确诊时间未超过溶栓时间，给予急诊性肺动脉造影并碎栓治疗，急诊予尿激酶溶栓治疗。结论：肺结核可并发PE，，临床症状类似，易延误诊断，错过溶栓时间，PE诊断以影像学检查为主，早期溶栓+抗凝治疗是较好的治疗方法。
【关键词】 结核;肺栓塞
【中图分类号】R521 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2020）03-205-01
肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支称为肺血栓栓塞症，是临床上最常见的肺栓塞类型。肺栓塞的常见症状包括：胸痛（39%）、呼吸困难（50%）、咯血（8%）等。而肺结核也可有类似症状，临床上肺结核合并肺栓塞并不罕见，但因为症状缺乏特异性，往往漏诊。现将我科2018年诊治的1例肺栓塞报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 患者青年男性28岁，
1.2 临床表现与诊断：患者因“咳嗽10月余，加重伴发热2月”入院。查体：神志清楚，左肺可闻及湿罗音。胸部CT右上肺可大片密度增高影，右下肺病灶内可见空洞影。左肺可见结节状、片絮状密度增高影。痰结核菌涂片阳性。患者入院后第12天突发胸闷、气喘，活动耐力明显下降，出现血压下降，呼吸衰竭，血气分析提示：PH7.44，二氧化碳分压33mmHg，氧分压48mmHg，血氧饱和度86%。D-二聚体14.03mg/L。急诊行CTPA检查：提示左肺动脉主干及右下肺动脉栓塞。下肢B超提示右侧股静脉上端血栓形成。
1.3 治疗方案 患者血流动力学不稳定，在急诊溶栓时间窗内，予急诊行肺动脉造影+血管内碎栓术，并予尿激酶2万u/h持续溶栓24小时后改为低分子肝素抗凝。出院后患者口服利伐沙班抗凝治疗。溶导管内碎栓+静脉溶栓治疗后患者症状迅速改善。随访1月、3月后病情平稳。复查CTA未见栓塞。
2 讨论
急性PE是临床急危重症之一，病死率高。由于肺结核合并肺栓塞患者症状不典型，无特异，且症状相似，两病互相掩盖，加重该病复杂性，易误诊、漏诊，因此对于肺结核患者抗痨治疗症状缓解不明显或不能排外肺结核合并肺梗塞患者，须警惕肺结核合并肺梗塞，需尽早D-二聚体，SPO2监测，CTPA，甚至肺动脉造影等检查，及时诊断、尽早规范治疗。目前认为肺结核并发肺栓塞可能的发病机制有：1.炎症反应有研究表明，肺结核患者体内D-二聚体和纤维蛋白原水平比健康人群高，提示肺结核患者体内血液为高凝状态。肺结核病理组织中的死亡细胞所产生的裂解产物及组织碎屑可以活化血凝系统，引起血管栓塞和组织缺血性损伤。严重结核患者可能因为发热、摄入不足而出现脱水。当血浆中的液体由于脱水而减少时，血液黏度增加，导致血液流动减慢，从而血栓形成风险增加[1]。2.药物因素：本例患者肺结核诊断明确，入院后予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺强化抗痨治疗。有报道显示，接受了利福平治疗的患者发生深静脉血栓的风险远远高于未接受利福平治疗患者。其原因可能是部分抗结核药会损伤肝脏，如利福平可诱导多种药物代谢酶，对肝脏中的细胞色素P450（CYP）3A4（一种华法林代谢酶抑制剂）的表达有很大的影响。从而导致机体出现抗凝血或过度凝血[2-3]。
肺结核合并肺栓塞的治疗：除肺结核应用的化疗方案外，本文重点讨论肺栓塞的治疗方案。根据肺栓塞治疗指南，对急性肺栓塞伴血流动力学不稳定的高危患者若无绝对禁忌证，均应及时溶栓治疗。而研究表明，包括经导管碎栓和肺动脉内局部溶栓的复合治疗是一种新的治疗策略，技术成功率达100%。2011年美国心脏协会（AHA）科学申明认同经导管肺动脉内介入治疗的重要临床价值。但无论是导管碎栓、机械消栓、球囊扩张，均可使形成的血栓碎屑随血流行走，导致远端栓塞，因此，这部分患者接受局部溶栓治疗可以使肺循环阻力和肺动脉压力随时间下降，减少介入治疗后残存慢性血栓性肺动脉高压的发生率。本例患者尝试两种方法复合治疗。效果显著。抗凝治疗是急性肺栓塞的基石，现该领域研制了一些新型口服抗凝药物（NOACs），包括凝血酶抑制剂（达比加群酯）和凝血因子X抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班），这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者，但是相比之下利伐沙班和阿哌沙班對肾功能的要求低于达比加群。新版指南推荐了3种DOACs（利伐沙班、阿哌沙班和达比加群）可以替代华法林用于长期抗凝治疗。这些新型抗凝药物出血风险较传统抗凝药物小。本例患者应用利伐沙班取得了较好的治疗效果，总之利伐沙班用药简单便捷，药物起效速度快，安全性更高，值得进行广泛的推广和应用。
参考文献
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