[摘要] 目的 觀察益气活血通络方用于全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的防治效果。 方法 选取2015年1月～2017年4月宝鸡市中医医院收治的174例择期行全髋关节置换术的患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各87例。对照组给予低分子肝素钙皮下注射，观察组在此基础上联合益气活血通络方。于术前和术后1、7、14 d检测患者凝血指标[包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）]和血小板计数（PLT）情况，统计两组患者术中出血量、术后引流量和总输血量。随访至术后3个月，记录两组患者下肢深静脉血栓的发生率。 结果 经方差分析显示，不同时间点PT、TT、APTT、FIB、D-D和PLT差异有统计学意义（P < 0.05），处理因素与时间点间未见交互作用（P > 0.05），不同处理因素的PT、TT、APTT、FIB、D-D和PLT差异无统计学意义（P > 0.05）。两组术中出血量、总输血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后引流量低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访过程中观察组脱落7例，对照组脱落5例。观察组下肢深静脉血栓发生率[21.25%（17/80）]低于对照组[35.37%（29/82）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 益气活血通络汤具有明显的抗凝、溶栓作用，能明显改善临床症状，减少术后引流量，降低全髋关节置换术后下肢深静脉血栓发生率，值得临床推广应用。
[关键词] 益气活血通络方；全髋关节置换术；下肢深静脉血栓；预防
[中图分类号] R619.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0101-04
Preventive effect of Yiqi Huoxue Tongluo Decoction on lower extremity deep venous thrombosis in patients underwent total hip replacement
BAI Minghua1 CHENG Lei2 ZHANG Ziqiang1
1.The First Department of Bone Traumatology， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China； 2.the Second Department of Spinal Bone Traumatology， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721000， China
[Abstract] Objective To observe the preventive effect of Yiqi Huoxue Tongluo Decoction in lower extremity deep venous thrombosis after total hip replacement. Methods One hundred and seventy-four patients underwent total hip replacement in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to April 2017 were selected as research objects， and they were randomly assigned into control group and observation group by random number table， with 87 cases in each group. The control group was given low molecular weight heparin calium by subcutaneous injection， on basis of which， the observation group was added with Yiqi Huoxue Tongluo Decoction. The parameters of coagulation function [prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）， D-Dimer （D-D）] and blood platelet count （PLT） were detected before operation and after operation for 1， 7， 14 days. The intraoperative blood loss， postoperative volume of drainage and total blood transfusion volume of the two groups were collected. Follow-up for 3 months after operation， the incidence of lower extremity deep venous thrombosis of the two groups was recorded. Results Through analysis of variance， the differences of PT， TT， APTT， FIB， D-D and PLT at different time points were statistically significant （P < 0.05）， the treatment factors and timing showed no reciprocal action （P > 0.05）， the PT， TT， APTT， FIB， D-D and PLT among different treatment factors had no statistically significant differences （P > 0.05）. The intraoperative blood loss and total blood transfusion volume between the two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）. The postoperative volume of drainage in the observation group was less than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. During follow-up， 7 cases in observation group and 5 cases in control group failed to finish the study. The incidence of lower extremity deep venous thrombosis in the observation group was 21.25% （17/80）， which was lower than that of control group [35.37% （29/82）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Yiqi Huoxue Tongluo Decoction has significant anticoagulation， thrombolysis effects， which can significantly improve clinical symptoms， reduce postoperative volume of drainage， decrease the incidence of lower extremity deep venous thrombosis after total hip replacement， it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Yiqi Huoxue Tongluo Decoction； Total hip replacement； Lower extremity deep venous thrombosis； Prevention
下肢深静脉血栓形成是多种因素导致深静脉内血液异常凝结形成血栓的病理过程，属于静脉回流障碍性疾病，也是全髋关节置换术后常见的严重并发症之一，可继发致死性肺栓塞，严重威胁患者生命安全[1-2]。目前临床上，西医多采用低分子肝素或华法林等进行抗凝溶栓治疗，临床疗效显著，但对于合并症较多的老年患者，如果入院即给予抗凝溶栓治疗，容易增加术中、术后的出血风险[3-5]。中医药在预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成中有其独特的优势，从中药中开发安全有效的防治药物，对降低患者下肢深静脉血栓形成发生率和致死性肺栓塞发生风险、提高患者生活质量以及中医药事业的发展都具有重大的现实意义[6-7]。为探究一种既有效又安全的预防措施，本研究采用益气活血通络方防治全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2017年4月宝鸡市中医医院收治的髋部损伤行全髋关节置换术的患者174例。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各87例。两组患者性别、年龄、疾病类型等基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入标准
①需行全髋关节置换术者；②术前彩超检查无深静脉血栓形成者；③术前6个月内无血栓性疾病；④年龄30～75岁；⑤体重指数20～25 kg/m2；⑥术前1个月内未服用影响本研究结果的相关药物者；⑦患者知情同意并签署知情同意书。
1.3 排除标准
①既往有下肢静脉疾病史；②髋部开放性骨折或合并血管、神经损伤；③凝血功能障碍或存在出血倾向；④对本研究所用药物过敏者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥合并心、脑、肝、肾以及内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病；⑦合并精神疾病等不能配合治疗者。
1.4 治疗方法
所有患者入院后均行常规检查，包括血尿、生化、凝血五项以及下肢深静脉彩超检查。
對照组于术后6 h～术后3 d每天给予低分子量肝素钙（商品名：立迈青，兆科药业合肥有限公司生产，批号：20161030）40 U/kg，腹壁皮下注射。术后4～10 d用量改为60 U/kg。观察组在此基础上联合给予益气活血通络方，组方如下：生黄芪30 g、当归15 g、党参30 g、赤芍10 g、生地15 g、红花6 g、柴胡10 g、独活6 g、牛膝6 g、续断6 g、威灵仙9 g、炙甘草6 g。水煎服400 mL，200 mL/次，早晚分服。疗程：入院后至术后14 d（其中手术当日仅服用1次）。
1.5 观察指标
于术前和术后1、7、14 d检测患者凝血指标[凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）]和血小板计数（PLT）情况，统计两组患者术中出血量、术后引流量和总输血量。随访至术后3个月，记录两组患者下肢深静脉血栓的发生率。
1.6 统计学方法
本研究采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组组间比较采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术前、术后凝血指标比较
经方差分析显示，不同时间点PT、TT、APTT、FIB、D-D差异有统计学意义（P < 0.05），处理因素与时间点间未见交互作用（P > 0.05），不同处理因素的PT、TT、APTT、FIB、D-D差异无统计学意义（P > 0.05），说明不同治疗方法对PT、TT、APTT、FIB、D-D的影响未见差异，但两种治疗方法在4个时间点上的PT、TT、APTT、FIB、D-D有差异。见表2。
2.2 两组患者术前、术后血小板计数比较
经方差分析显示，不同时间点PLT差异有统计学意义（P < 0.05），处理因素与时间点间未见交互作用（P > 0.05），不同处理因素的PLT差异无统计学意义（P > 0.05），说明不同治疗方法对PLT的影响未见不同，但两种治疗方法在4个时间点上的PLT有差异。
2.3 两组患者术中出血量、术后引流量、总输血量比较
两组患者术中出血量、总输血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.4 两组下肢深静脉血栓发生率比较
所有患者均随访至术后3个月，随访过程中观察组脱落7例，对照组脱落5例。观察组下肢深静脉血栓发生率[21.25%（17/80）]低于对照组[35.37%（29/82）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
目前，临床普遍认为静脉血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的主要发生机制[8-10]。研究认为[11-13]，胸腔内的负压、骨骼肌的不断收缩和正常的静脉瓣膜功能是保证下肢静脉血液正常回流的主要因素。老年患者心肺功能和静脉瓣膜功能衰退，静脉回流受限，加上手术的应激及术后制动等影响，血液流速进一步减缓，血液瘀滞，导致大量凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，从而形成下肢深静脉血栓[14]。正常的血管内膜是血小板凝集的生理屏障，具有良好的抗血小板黏附和抗凝作用，当血管内膜受到感染性、化学性、机械性等损伤时，内膜下的胶原充分暴露，导致血小板黏附、聚集，并释放大量的生物活性物质，促进血栓形成。此外，内膜受损时，裸露的胶原会释放凝因子Ⅲ，启动外源性凝血系统，激活凝血酶原，使得不同的血细胞形成凝血块，导致血栓形成[15]。血液高凝状态也是下肢深静脉血栓形成的重要因素。行全髋关节置换术后的患者受到创伤、手术等刺激后，机体处于应激状态，促使机体释放大量组织因子、凝血酶原，加速血液凝固，同时手术造成的脱水、失血，使得血液中血小板相对增多，血液黏稠度进一步增加，从而形成血栓[16]。下肢深静脉血栓形成是骨科大手术后发生率较高的并发症，起病急，且无特异性症状，一旦栓子脱落，极易引发致死性肺栓塞，危及患者生命[17]，如何有效预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成成为临床亟待解决的问题。
下肢深静脉血栓形成属于中医学中“股肿”“脉痹”等范畴。目前中医对于下肢深静脉血栓形成的防治方法多样，但多以活血化瘀为基本治则[6]。本研究采用益气活血通络方防治下肢深静脉血栓形成。方中黄芪既能补营卫经脉之气，又能利水消肿，乃治本之药，当归补血活血，通经止痛，二者共为君药，起到益气活血补血通络之功。党参补中益气，健脾补肺，加强黄芪、当归气血双补的效果；赤芍清热凉血，散瘀止痛；生地清热生津，滋阴养血；红花为活血化瘀之要药，常与当归、赤芍相须为用。以上四药共为臣药，加强黄芪、当归益气活血补血通络之功。柴胡性善条达行气，具有疏肝解郁、调畅气机的功效；独活性善下行，尤擅下肢病痛者；牛膝补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行，《医学衷中参西录》记载其“善引气下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”；续断补肝肾，强筋骨，可“生新血、破瘀血”；威灵仙性猛善走，善通经活络。以上五药共为佐药，辅助君臣加强活血化瘀、通经活络之功。炙甘草为使药，可调和诸药。诸药合用，共奏益气活血、通络化瘀之功。现代药理学研究发现[18-21]，黄芪具有增强人体免疫力、保护血管内皮细胞、抑制血小板聚集等的作用；牛膝具有一定的抗凝作用；当归、独活、甘草等均可抑制血小板聚集。
本研究结果显示，益气活血通络汤可以改善全髋关节置换术后患者的凝血指标，延长PT、TT、APTT，降低FIB、D-D含量，提示其具有一定的抗凝作用，有利于降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。益气活血通络汤还可减少术后PLT，提示其具有抑制血小板聚集的作用。同时本研究结果还显示，观察组术后引流量显著少于对照组，下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），提示益气活血通络汤可以减少术后引流量，降低术后下肢深静脉血栓发生率。
综上所述，益气活血通络汤具有明显的抗凝、溶栓作用，能明显改善临床症状，减少术后引流量，降低全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2017-06-30 本文编辑：张瑜杰）