【摘要】 目的：探讨通过加强对人工全髋关节置换术后患者的临床护理，促进人工关节功能康复。方法： 通过对全髋关节置换术后的患者做好护理与观察工作，包括术前、术后护理及出院指导工作，以促进其康复。结果 ：患者功能恢复正常，未出现人工关节脱位和并发症，取得了满意的效果。结论 ：加强全髋关节置换术后患者的护理是确保手术成功的关键。
【关键词】 全髋关节；置换术；护理体会
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）10 全髋关节置换并非要截除自身关节，通俗一点来说全髋关节置换与镶牙相类似，也就是用特质模拟人体关节结构的生物材料关节假体置换病损关节（精密镶在关节上），以达到消除病痛，重建关节功能。手术包括去除有病的髋臼关节软骨，切除股骨上段的股头和股骨颈，然后安装生物材料制成的股骨柄（插入股骨髓腔里）及臼杯（镶在髋臼窝里）。这种人工生物材料假体与人体髋关节的解剖结构一致，股骨柄的尾端有一球头（股骨头），臼柄有与球头直径相匹配的凹面，一旦将球头与臼杯组装在一起就能完成像髋关节旋转活动。随着我国国力的增强、人民生活水平的提高及生活观念的改变，接受人工髋关节置换的人数与日俱增，随之而来的并发症等问题也接踵而来。现将髋关节置换术患者的护理报告如下：
1术前护理
1.1术前心理护理
患者患病后行动不便，生活质量受到极大的影响。患者希望通过手术方式解除痛苦，恢复肢体活动功能，但又缺乏对手术效果及安全性的了解。护理人员应以和蔼可亲的态度主动与患者沟通，介绍住院环境，让患者熟悉病区，建立融洽的护患关系，使患者对护士有信任感，自觉地配合治疗和护理。并且根据患者的工作环境条件、职业、家庭、经济等情况，给予针对性的心理指导，向患者介绍手术的方法、优点、术者的技术及手术的成功率，消除其疑虑与恐惧。对年龄较轻怕影响形态的患者，应认真讲述现代科学的先进发展，并请已做过此项手术的患者，讲解自己的感觉和体会。对经济困难的患者，应耐心的对患者及家属讲述医嘱院的收费项目标准，消除患者术前的焦虑心理，使患者对手术有足够的信心和安全感。
1.2术前准备
手术的成功与术前患者的全身健康有密切的关系。因此术前应做好以下准备：详细采集病史，了解是否有其他内科疾病或手术史。术前做好详细的全身检查：如化验血、X线摄片、心电图检查等；了解总体健康状况；监测血压、血糖，控制在适应手术的范围内；拍摄髋关节正侧位片；停用阿司匹林等非甾体类抗炎药物；如曾服用过激素，应详细询问用药时间及剂量；治疗体内的慢性感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；了解术前髋关节功能，注意观察侧卧外展试验的情况，若为阳性说明患者臀部外展肌群肌力弱，术后发生人工髋关节脱位的可能性较大，术后康复方案应选择更为稳健的方式[1]；髋关节周围皮肤有无破损情况；对原有合并疾病进行有效的治疗，因老年病人机体各脏器功能减退，应变能力降低，修复能力衰退，且大多有不同程度的合并疾病，故合并疾病多见于老年人。因此，及时发现和治疗合并症，进行全身综合调理，使身体各重要器官功能接近正常，以提高手术耐受力，降低并发症的发生[2]。
1.2.1指导患者练习深呼吸及有效咳嗽
目的是预防肺部感染，防止坠积性肺炎。
1.2.2 训练床上大小便
目的是防止术后疼痛和固定体位不习惯而导致尿潴留及便秘，影响康复。使用便盆时，臀部抬起足够高度以保证稳妥，并避免患肢的外旋及内收动作。女性患者放便盆时，可在会阴部放至纸巾，以防尿液溢出感染伤口。多次训练使患者解除思想顾虑，养成床上大小便的习惯，并掌握床上大小便的技能。
1.2.3指导下肢肌力锻炼
包括等长和等张收缩训练。等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉l0s后放松，再绷紧放松，以此循环等张收缩训练：做患腿抬高小范围的屈膝屈髋活动，小腿下垂床边的踢腿练习。患腿抬高时要求足跟离床20cm，空中停顿5-10s后放松。
1.2.4体位护理训练
为防止术后假体脱位，应向患者说明采取正确体位的必要性。应避免侧卧，取平卧或半卧位，患髋屈曲小于45°，患肢外展30°，并保持中立，准备合适的防旋鞋，病人卧于备有拉手的病床上。为预防压疮的发生，指导患者练习床上活动，将健侧肢体膝关节屈曲，足部收臀部，抬高臀部。
1.2.5术前禁烟
因吸烟会导致血红蛋白降低，使组织修复所需的供养减少，血液粘滞性提高，增加血栓形成的几率。
1.2.6练习使用拐杖
加强对健侧患肢的力量及双上肢力量的训练，为术后使用助行器及拐杖做好准备。讲明目的，使患者配合。选择合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置（防滑），拐杖的顶端用软垫包裹（减少对腋窝的直接压力），对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。
1.2.7遵医嘱常规使用1-3天抗生素，预防感染。
1.2.8术前1天做好各种检查、洗澡、保持全身清洁、备皮、各种皮肤过敏试验，预存自体血或准备异体血，向病人讲解禁食、禁饮的目的及其重要性，术前一晚按需要给予安眠药，消除或减轻焦虑，紧张情绪，保证以最佳的心理状态进手术室。
2术后护理
2.1生命体征监测
术后予心电监护，密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化。对合并高血压、心脏病等疾病的患者予以监测心率、心律及心电图的变化，根据病情严格计划和控制输液速度，防止发生心衰，一旦发生异常及时处理。对全麻手术的患者，注意保持呼吸道通畅，给予去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。由于术中出血量较大，术后易发生组织灌注量不足的危险，术后除详细了解术中失血及补液等情况外严密观察尿量，保证尿量每小时60ml以上，防止急性肾功能不全。
2.2疼痛护理
麻醉效果消失后，患者对髋部、大腿深部的疼痛以及切口疼痛往往难以忍受。并且，疼痛可以使机体产生一系列病理生理变化，导致忧郁，继而影响病人体力恢复和术后康复练习。为了让病人在无痛状态下进行锻炼，术后常规使用镇痛泵镇痛或止痛剂，并尽量预防性地提前给药，以减轻患者的痛苦。国内文献报道[3]，患者可采用冰囊局部冷敷的方法止痛，还可以减少手术切口的引流量，并在一定程度上减少患者镇痛药物的使用，还可加强和患者的沟通，利用深呼吸、听音乐、聊天等方式来分散患者的注意力，也可以部分减轻疼痛感。
2.3术后心理护理
鼓励患者克服怕痛、害怕伤口裂开等不良心理因素，使患者能主动进行肢体运动，预防并发症的发生。向患者耐心讲解康复训练的目的及意义，使患者自愿并主动地参与康复训练。请术后功能康复的患者介绍经验，鼓励患者树立信心。康复护理过程中，要把握患者的心理动态，及时给予心理上的帮助和支持，使患者积极配合康复护理。向患者详细讲解术后应用抗生素、抗凝等药物的作用、不良反应等，使患者自觉接受药物治疗。
2.4 患肢正确护理
（1）平卧位，患肢外展30°中立位，穿丁字鞋，避免屈曲内旋动作。两腿间放置一较大枕头，两腿分开，避免向患侧翻身，防止人工髋关节脱位。在膝关节下垫一软垫，防止过度屈曲和伸直，并且可将患肢小腿抬高10°-20°，促进静脉回流，减轻患肢肿胀。严密观察患肢末梢血液循环，如患肢皮肤发绀，皮温低，足背动脉搏动减弱或消失，考虑有循环障碍应及时处理。
（2）保持伤口引流管通畅：严密观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，如渗血较多要及时更换敷料。妥善固定切口负压引流管，保持引流通畅，防止引流管脱落、扭曲，定时挤压引流管，1次/2h，观察引流液的颜色、性状和量并记录，引流液减少至小于50ml/d可拔除引流管，注意严格无菌操作，术后应用抗生素3-5天，预防感染。
（3）术后2～3天，X线摄片判断假体的位置。
2.5饮食指导
根据患者的饮食习惯给予高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维的饮食，促进伤口愈合，防止便秘。并且多饮水，少吃含脂肪高的食物，以降低血液黏稠度，增加血流速度。可适当饮少量低度酒，促进血液循环，但吸烟者在围手术期间应戒烟。
2.6预防并发症
2.6.1预防肺栓塞
肺栓塞是人工髋关节置换术后常见并发症，其发病率为1.36%[3]，是引起猝死的常见原因之一。其中血栓栓塞最常见，占82.2%。急性肺栓塞常见的症状有突发性呼吸困难、胸痛、咯血、心绞痛、晕厥等。一旦发生，应立即通知医生，并采取积极抢救措施。可静脉滴注低分子右旋糖酐和补充足够的液体量，术后即可进行患肢被动、足背伸跖屈运动及被动向心性按摩。
2.6.2预防感染
局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一，其发生率为3%～5%，甚至高达10%[4]。术前和手术时给予抗生素预防性用药可降低感染率。由于手术或麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，患者白细胞数可能降低，引起感染。因此，术后保持病房空气流通，严密观察体温变化，作好口腔护理，保持切口及引流管口皮肤清洁、干燥，切口换药、静脉输液等治疗必须严格无菌操作。遵医嘱合理使用抗生素5～7天，复查血常规正常后停用抗生素。鼓励和指导患者做有效的深呼吸及咳嗽，及时清理呼吸道分泌物，必要时叩背排痰及雾化吸入，可预防坠积性肺炎。保持床铺干燥、平整，患者皮肤清洁、协助翻身、及时按摩受压部位。留置尿管期间保持尿管通畅，碘伏消毒尿道口，每天2次，多饮水，每天2500ml以上，可有效预防泌尿系统感染。加强营养，进行全身支持疗法，提高机体抵抗力。
2.6.3预防深静脉栓塞
多数学者[5-7]认为深静脉血栓形成其原因主要是血流缓慢、静脉壁损伤、静脉淤血及血液高凝状态，而人工关节置换术后下肢深静脉血栓发生率较高，是由于髋部损伤及疾病多见于高龄患者，常合并多系统、多器官的生理性蜕变或器质性病变，使血液处于高凝状态。同时，患者长期卧床，下肢活动受限，使下肢血液处于相对滞缓状态，当行髋关节假体插入时，下肢静脉发生牵拉、扭转和闭塞致血管内皮细胞损伤。同时，应用骨水泥导致热损伤，使邻近血管受到损伤机率增加，手术本身刺激凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓形成。其发生率在30%～50%[8]，而由之继发的肺栓塞更危及患者宝贵的生命。其临床表现为：下肢胀、痛感。主要体征为：（1）下肢肿胀：卷尺每日测量患侧下肢周径，与健侧对比；（2）压痛：主要检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管、腹股沟下方股静脉区；（3）肢体皮温降低；（4）下肢浅静脉曲张；（5）Homans征阳性[9]。预防措施：（1）术后我科常规给予抗凝药物，保持血液流动性如阿司匹林、低分子肝素钙等，用药期间注意监测伤口渗血情况，皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈出血及出凝血时间。（2）尽早进行适度功能锻炼促进血液循环，加速静脉血液回流，防止血流瘀滞。术后应抬高患肢，鼓励病人进行患肢足趾、踝关节主、被动屈伸活动，指导病人进行肌肉等长练习，即膝关节完全伸直定位后，做股四头肌的收缩松弛运动。同时可以进行股四头肌、小腿三头肌、腓肠肌的向心性按摩，以促进静脉血回流。并且注意健侧肢体及上肢的屈伸、抬高、肌肉收缩等运动，以促进全身的血液循环，防止血液淤滞。（3）应用下肢静脉加压充气泵、弹力绷带、弹力袜等，均可促进静脉回流，增加血流速度，达到预防血栓的效果。（4）注意保护静脉，尽量避免下肢静脉穿刺，尤其是患肢[10]，避免人为造成静脉管壁损伤。输注对血管有刺激性的药物时应给予稀释，缓慢静脉滴注[11]。但若怀疑深静脉血栓形成则禁止做小腿部挤压运动，避免栓子脱落随血流引起急性肺栓塞。
2.6.4预防脱位
脱位是全髋关节置换术最常见的并发症之一。注意观察患肢放置是否恰当，患肢与健肢长度是否相等，搬动或活动时髋关节有无剧烈疼痛，听到响声，肢体有无变得内旋或外旋，有无患肢无力，下地站立时有无踩棉花般的感觉。全髋关节置换术，骨组织长入假体需要一定时间和稳定的界面环境，所以活动中如何预防髋关节脱位成为重要内容。要求患者术后6～8周内不要过度屈曲，避免过度伸直髋关节（如平卧位时使用便盆）以防止出现前脱位，更应避免过度伸直的同时内收外旋、屈髋的同时内收内旋髋关节这两个最容易发生前或后脱位的动作。不宜过早进行直腿抬高活动，屈髋不大于90°，搬动患者时需将整个髋关节托起，不能单纯牵拉抬动患肢，并做到双下肢不交叉，侧卧时卧向健侧，两腿间放置软枕，当病情许可下床时，注意不坐低椅。坐凳时，让患肢自然下垂，不屈身向前及向前弯曲拾起物件。术后1周体力恢复较好者可在患肢不负重条件下练习站立，扶双拐行走，促进髋周肌肉锻炼，逐步为假体创造稳固的环境[12]。
2.6.5预防脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是脂肪滴进入静脉后以进行性低氧血症、皮肤黏膜出血点和意识障碍为特征的综合征。因术中对残留的股骨颈进行修整，以便安装不锈钢股骨头假体时，骨髓内的大量脂肪被挤入损伤的组织血管内。其临床表现为：（1）呼吸急促、呼吸困难，有时以发绀为特征，伴有PaO2下降和PaCO2升高的肺部症状。；（2）无头部外伤的神经症状。；（3）皮肤黏膜有出血点，同时伴有高热及心动过速等症状。治疗的关键是支持呼吸和维持循环，早期大剂量激素应用有治疗的效果。
2.6.6防止便秘
长期卧床，床上解便腹压减小及抗生素的应用都是引起便秘的因素，我们指导患者多食新鲜蔬果多饮水，顺时针按摩腹部，适当床上活动预防便秘，养成定时排便的习惯。
2.6.7预防压疮
卧气垫床，保持床单柔软、平整、干燥，每2h翻身1次或以健肢抬高臀部，按摩尾骶部及患肢关节等骨突部位，促进血液循环，减少皮肤受压。翻身时应将髋关节和患肢同时平托，翻身后分别在两大腿和小腿间放置适宜度的枕头，使患肢维持外展位并和躯体呈一直线，以防假体脱位。
2.6.8防止肺部感染
鼓励患者咳嗽排痰，指导患者做扩胸运动、深呼吸运动，以增加肺活量，防止术后坠积性肺炎的发生。
2.6.9预防泌尿系统感染
指导患者多饮水，温水清洗外阴。患者需留置导尿时，严格无菌操作，并保持导尿管引流通畅，防止受压、扭曲及尿液逆流，保持会阴部清洁。
3功能锻炼
要向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，介绍术后康复和恢复过程，使其积极配合。
手术当天：患者麻醉清醒后，做患肢肌肉的静态收缩运动和远端关节的活动。主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。（1）屈伸患肢小关节及带动小腿肌肉运动：做踝关节、足趾的背伸、跖曲运动。（2）股四头肌训练：患肢外展30度中立位，保持大腿肌肉收缩状态10？秒钟。检查股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。（3）臀肌收缩运动：收缩臀肌保持10s，放松。臀部不能抬离床面。（4）深呼吸运动，预防肺部并发症的发生。（5）上肢肌力练习，目的是恢复上肢肌力，使患者术后能较好地使用拐杖。
术后3-5天：做患肢肌肉和髋、膝关节活动度的训练[13]。（1）屈髋、屈膝运动：患者仰卧伸腿位，收缩股四头肌。护士一手托腘窝，一手托足跟，缓缓将患肢足跟向臀部滑动，使髋屈曲，屈髋屈膝不超过90度。也可利用持续被动活动装置（CPM），做患肢膝、髋被动屈伸练习。（2）直腿抬高运动：当股四头肌肌力足够强时可开始练习直腿抬高。患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面20cm以上。（3）髋关节伸直练习：患者平卧位，屈曲健侧髋、膝关节，做患肢髋关节主动伸直动作，充分伸展屈髋肌。（4）髋部外展练习：卧床保持足趾向上，下肢伸直，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。根据病情在医生同意后可下床活动，护士必须在旁指导，先在床上坐起，注意屈髋不能超过90°。下床时，先移至健侧床边，双手把持床沿，健肢先离床足跟着地，患肢外展屈髋小于45°，待健肢站稳平衡后，患肢再逐步试探离床着地。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。术后1周在适应下床站立练习后6周内不能负重，3个月后弃拐行走。
步行练习：下地行走时间及负重程度要由医生根据手术情况、人工关节固定方式及患者自身条件来做出决定。开始步行练习时，患肢不负重移步，健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后。若双拐太靠后，双下肢负重量不宜控制，患者步态不稳。有些患者为避免过度伸展髋关节造成局部不适，采取术侧下肢迈大步，对侧下肢迈小步的移动方法，这样髋关节前挛缩的关节囊、肌肉组织得不到有效牵拉，不利于纠正术后髋关节残存的屈曲畸形。在上下楼梯时，要求“好上坏下”，即上楼时健侧先上，下楼时患侧先下。
4出院指导及注意事项
因为髋关节置换术后患肢恢复时间长，嘱患者坚持正确的功能锻炼，循序渐进地增加活动量、活动时间和活动范围，防止关节肿胀和疼痛。出院时的一些注意事项须向病人及家属交代清楚，以确保关节置换术的疗效，延长人工关节使用的年限。
4.1术后3个月内应注意的姿势
保持下肢外展中立位，避免内收内旋位、屈髋小于90°。做到六不要：不要交叉双腿，不要卧于患侧，不要坐沙发和矮椅，坐立时不要前倾，不要弯腰拾东西，不要在床上屈膝而坐[14]。进行患髋外展、外旋和内收的功能锻炼，使髋关节各组织肌肉力量尽早恢复。 中国论文下载中
4.2术后6个月应注意的姿势
蹲下时，叮嘱患者弯健侧的膝盖，手术的下肢保持伸直在后面。当两腿伸直平坐时，两手向后撑住，不要让身体向前倾。弯腰拾物时可跪下或借助拾物器，禁止下蹲拾物。上厕所时，应用坐式马桶，患肢应伸直。教会患者正确更衣，嘱咐患者穿裤时先患侧后健侧，穿无鞋带的鞋，穿脱鞋袜时，患肢足向后勾，保持仲髓屈膝位[15]。
4.3术后6-12周避免性生活
进行一切活动时，应尽量减少患髋负重及各方面压力，可进行散步、游泳、骑固定自行车活动，以训练肌肉协调性，应避免打球、登山及慢跑、开车等运动。坚持功能锻炼及随防，出院后1、3、6个月复查，以后每年1次，有问题随时到门诊询问或打电话咨询。若出现下列情况应及时就诊：局部切口出现红、肿、热、痛，常出现大腿根部疼痛，旋转髋部疼痛加重，再次外伤。
4.4完全康复后
可进行体育活动，并保持适当体重，避免做对新髋产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑、滑冰、网球等。
5小结
全髋关节置换术可解除髋关节疼痛，保持关节稳定，恢复关节的活动与原有的功能，使大多数患者从病中解脱出来[16]。通过临床护理实践，早期康复训练能让患者更快地适应术后人工关节所带来的身体和心理变化，学会正确的行、坐、卧等姿式，通过护理干预，可以预测或杜绝全髋关节脱位的发生。并促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减少周围组织粘连、增加周围肌肉群的力量，增强关节稳定性与骨的负重能力、缩短康复时间、提高肢体功能状态及生活质量、降低各类并发症的发病率等有着非常重要的作用。但由于手术入路、人工假体的类型及假体固定方式均不同，加上患者的个体差异，康复治疗一定要遵循个性化、渐进性、全面性三大原则，这样才能最大限度地恢复肢体功能。
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