[摘要] 目的 探讨增强CT联合CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查对肺部占位病变诊断的临床价值。 方法 112例肺部占位病变患者入院后均行常规检查，并行胸部增强CT扫描，了解病变部位、大小及其与周围组织器官的关系，所有病例均行细胞学及病理学检查。 结果 112例中，110例得到阳性结果，阳性率为98.2%；并发症有气胸4例，肺出血5例，咯血4例，均不需特殊处理。 结论 胸部CT增强扫描联合CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查对肺部占位病变诊断的阳性率高、并发症轻，可为肺部病变的诊断及治疗提供重要帮助。
[关键词] 增强CT；引导；肺；活体组织检查；肺穿刺技术
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0092-03
肺部占位病变在影像学上主要表现为结节、肿块病变，对病变的诊断及鉴别诊断是临床实践中常见的问题，由于病变部位不同，痰脱落细胞学及纤维支气管内镜肺活体组织检查对其定性诊断的帮助有限[1]，因此，获取组织标本进行病理学检查是明确诊断的关键。增强CT可以显示血管及血供丰富的组织器官，可以了解病变部位、大小及其与周围组织器官的关系，为CT引导下穿刺活体组织检查定位提供更准确的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析112例山西医科大学第二医院影像科2012年10月～2013年10月行肺部经皮穿刺活体组织检查术病例112例，男65例，女47例；年龄22～87岁，平均62岁，其中>70岁31例。患者主要以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气紧等临床表现入院，9例无明显异常症状，系体检发现肺部占位病灶。胸部CT见肺内单发或多发病灶，呈结节、球形或团块状，病灶大小直径为2～11 cm，增强扫描可见病灶不同程度强化，部分病灶强化不明显。所有患者均排除严重心肺功能障碍、出血性疾病、肺动脉高压、重度肺气肿及活动肺结核等疾病。
1.2 方法
经皮肺穿刺活体组织检查操作前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、肺功能及心电图检查，训练患者在穿刺过程中的屏气方法。穿刺前行胸部CT增强扫描，以了解病灶血供，有无出血、坏死及避开邻近血管。根据病变部位选择合适体位，常规采用俯卧位（图1）、仰卧位（图2）及侧卧位，体表贴定位针。CT扫描采用GE 16排螺旋CT，在病灶区采用2.5 mm层厚、层距扫描。穿刺针用美国巴德18 G胸部穿刺活体组织检查枪。选择最佳穿刺点：该点能以一定角度进针到达病灶并且进针深度合适，不超过穿刺针长度，避开肋骨、叶间胸膜、肺大疱及大血管[2]。
CT扫描确定合适的穿刺方向及进针深度（图3，图4），局部皮肤消毒、铺洞巾后，应用利多卡因逐层麻醉至壁层胸膜。将穿刺针按预定穿刺点进入至壁层胸膜前，再行CT薄层扫描，以确定进针方向与预定方向一致，嘱患者吸气并屏气快速进针穿过胸膜，逐渐到达病灶预定部位，按下弹簧按钮切割并迅速退出活检针，嘱患者平静呼吸。推出针芯取出条状组织，经甲醛固定标本后送病理科检查。标本反复取材2～4次，术毕再次行CT扫描观察是否出现气胸、出血等并发症。
1.3 判断标准
经皮穿刺恶性肿瘤阳性结果及非恶性肿瘤阴性结果评定标准参照Westcott等[3]的文献报道。阳性结果的评定参考标准：①经手术病理证实；②经临床证实（组织学找到癌细胞或临床随访证实其病程发展为恶性肿瘤）；③其他部位发现同一病理类型的恶性肿瘤。阴性结果评定参考标准：①经手术病理证实；②经临床随访症状缓解或消失；③CT或平片随访病灶稳定或缩小。若阴性结果与临床结论不符，再次检查或治疗后为阳性者为假阴性结果。本组病例均进行术后随访。
2 结果
2.1 CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查病理结果
112例均穿刺成功，110例取得有价值的病理诊断，阳性率为98.2%，恶性肿瘤76例（67.86%），其中腺癌34例，鳞癌22例，肺转移癌10例，小细胞肺癌9例，细支气管肺泡癌1例；良性病变34例（30.36%），其中炎症19例，肺结核14例，肺泡蛋白沉积症1例。未获明确病理2例；手术后病理与CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查术病理结果相同38例，大部分行放化疗或生物治疗。
2.2 并发症
气胸及肺出血为经皮肺穿刺活体组织检查术最常见的并发症。本组发生气胸 4例（图5），未出现明显呼吸困难，未行抽气治疗。肺泡出血主要发生于穿刺道较长或者肿块内血管丰富者，主要表现为沿穿刺道分布的片状高密度影，本组肺出血共发生5例（图6），其中4例穿刺后即咳血痰，休息或用止血药后症状消失。
3 讨论
肺部占位病灶解剖部位特殊，目前临床病理学诊断主要为脱落细胞学检查、经皮穿刺活体组织检查、支气管镜检查、胸腔镜及开胸活体组织检查。脱落细胞学由于其阳性率低，胸腔镜及开胸活体组织检查创伤较大、费用较高、应用较少而常依赖支气管镜检查及经皮肺穿刺活体组织检查。中央型病变根据其生长部位可分为管内、管壁及管外3型，在支气管镜下，管内型以直接征象为主，活体组织检查阳性率高；管壁型可针吸或刷检，管外型多为间接征象，如管腔狭窄，内膜充血、水肿、糜烂等非特异性改变，此时CT引导下穿刺活体组织检查有重要作用[4-5]；周围型病变可采用经皮肺穿刺活体组织检查常能取得较满意的效果[5-6]，为了解病灶与周围血管、软组织毗邻情况，CT增强扫描尤为重要。CT扫描在胸部检查中具有举足轻重的作用，它具有良好的空间分辨率和密度分辨率，增强扫描更可清楚显示肺内病变大小、形态、位置以及与周围结构的空间关系，亦可精确进针部位、角度及深度，避免损伤血管、神经和病灶相邻的重要结构，从而提高介入技术的精确度、降低风险。
CT引导下肺部病变穿刺活体组织检查技术的风险无法回避，并发症主要有肺出血、气胸、咯血及肿瘤播散等[7]，尤其是肺中央型病变位置深且靠近肺门，与周围型病变比较，平均穿刺次数无显著性差异的情况下，中央型病变较周围型病变并发症的发生率高[8]，但并发症多轻微，无需特殊处理。文献报道[9-10]，肺出血的发生率为26%～33%，气胸的发生率为10%～40%，本组研究，患者经皮肺部及纵隔穿刺活体组织检查术后发生气胸4例，肺出血5例，咯血4例，未发生大出血等严重危及生命的并发症，因此这一微创手术总体上是安全的。
经皮肺穿刺活体组织检查术取材成功率主要与穿刺者的经验、穿刺路径的选择、患者的配合、病灶大小、深度、穿刺针选择及穿刺次数等因素有关[11-13]，其中术前穿刺路径的良好设计和术中穿刺针的准确判断是完成手术的关键。活体组织检查正确率的统计以病理医生的报告以及患者手术或临床治疗后的结果为参照，有的病理经院内外会诊。
由此可见，CT引导下经皮肺穿刺活体组织检查术是一种安全、经济、有效、微创的检查方法，与增强CT联合可以有效定位，增加穿刺的安全性及有效性，降低不必要的风险，为临床诊断及治疗提供重要帮助。
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（收稿日期：2013-12-25 本文编辑：许俊琴）