【摘要】 目的：探讨分析老年人下肢骨折术后深静脉血栓形成的观察与护理措施。方法：回顾性分析笔者所在医院骨科107例老年人下肢骨折内固定术后患者完整的临床与护理资料，术后给予严密观察及悉心护理。结果：本组术后发生下肢深静脉血栓14例，发生率约为13.1%，均无心、脑及肺部的严重并发症发生。14例深静脉血栓形成患者经过1个疗程的治疗及护理后，12例（85.7%）痊愈；另2例（14.3%）好转。结论：下肢深静脉血栓是老年人下肢骨折术后较为严重的并发症之一，护理人员术后加强对患者的观察与护理，有效防治下肢深静脉血栓形成。
【关键词】 老年人； 骨折； 下肢； 深静脉血栓
下肢骨折多需制动下肢，因静脉回流减慢等因素，常会形成下肢深静脉血栓。临床症状为患肢疼痛、肿胀，而栓子脱落后可能会将肺动脉堵塞，诱发肺动脉栓塞，严重的甚至危及生命[1]。调查显示，部分地区下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）在老年患者下肢骨折术后发生率达30%以上[2]。对患者行综合护理干预有利于下肢DVT形成的降低，促进患者的尽快康复。本组中，对下肢骨折术后老年患者进行严密观察，并采取了相应的护理措施，获得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年5月-2012年5月笔者所在医院手术治疗的107例老年下肢骨折病例，男71例，女36例；年龄64～82岁，平均年龄为（68.5±9.5）岁，均开展内固定手术疗法治疗。术后14例患者有下肢DVT形成，约占13.1%，其中全髋关节置换术5例，人工股骨头置换术3例，股骨干骨折内固定术2例，胫腓骨骨折内固定术4例；发生的部位包括：右下肢8例，左下肢5例，双下肢1例。DVT发生的时间为术后3～9 d，平均为（5.4±3.3）d。临床表现主要有：患侧下肢有不同程度的肿胀、疼痛、增粗、活动受限及皮温增高等表现，经彩色多普勒超声检查确诊患肢DVT形成。
1.2 治疗方法 所有DVT患者均给予尿激酶15～20万U/d，加入250 ml生理盐水中静脉滴注（1～2 h内结束）；低分子右璇糖酐500 ml/d，复方丹参注射液12 ml加入250 ml 5%葡萄糖注射液内静脉滴注，1次/d；腹壁皮下注射低分子肝素钙4000 IU。10 d为1个疗程[3]。
2 结果
14例DVT经过1个疗程的治疗，12例（85.7%）痊愈；另2例好转，约占14.3%。15例DVT患侧下肢相应平面周径较健侧粗0.5～2.0 cm，平均为（1.2±0.7）cm，其中12例痊愈的DVT患肢双侧下肢相应平面的周径相等；另2例好转的患者双下肢相应平面周径相差0.4～0.8 cm。患肢皮肤温度：14例患侧肢体的皮肤温度均较健侧升高，其中10例于第4～7 d降至正常；2例第8～10 d患肢皮肤温度降至正常；另2例好转患者患肢皮肤温度略高。14例患侧肢体局部皮肤颜色均有不同程度的青紫和瘀血，其中13例于治疗的4～7 d恢复至正常，另1例治疗10 d后仍有少许的青紫和淤血。
3 讨论
3.1 预防下肢DVT形成的护理观察 （1）观察患侧下肢皮肤的色泽、温度及疼痛情况，并观察患侧肢体肿胀度及其变化[4]。（2）观察栓塞的症状：首先必须对患者的主诉给予足够的重视，如患者站立后患肢有沉重、胀痛的感觉，应警惕有血栓形成的可能；其次如测量发现患肢周径较健侧肢体大0.5 cm以上时，需立即通知主管医生，并与医生一同检查患侧下肢是否有肌肉深压痛及浅静脉怒张，并予对症处理[5-6]。同时行腓肠肌叩诊，1次/d，如有疼痛，可进一步行腓肠肌局部压痛检查（homan试验），若有压痛则说明腓肠肌静脉丛可能有血栓形成，需要进一步行血管造影或多普勒超声检查，以了解深静脉栓塞和再通的状况。（3）肺栓塞的监测：术后应监测患者的各项生命体征、血压、心率及血氧饱和度等指标的变化。如患者突然出现胸闷、胸痛、 呼吸困难、心率加快及血氧饱和度下降等变化，提示可能合并肺栓塞，需立即报告主管医生，并协助医生抢救和治疗。
3.2 下肢DVT形成的护理措施 （1）急性期患者必须绝对卧床1～2 W[7]，并抬高患侧下肢至高于心脏水平20～30 cm，以促进下肢静脉回流，应将膝关节置于稍屈曲位；为了防止血栓脱落禁止对患肢行热敷、按摩，并嘱患者不宜用力排便，鼓励患者尽早进行足、趾主动运动及腓肠肌、股四头肌训练。（2）患者可以下床活动时，患肢应穿弹力袜或这使用弹力绷带适度地压迫浅静脉，增加静脉回流血量及降低静脉压力，但包扎不宜过紧。并嘱患者不宜久站或久坐。（3）每天测量2次患肢不同平面的周径，以观察下肢肿胀与末梢循环情况，并详细记录，进而判断治疗的效果[8]。（4）如患者突然发生胸闷、胸痛、呼吸困难、咳血性泡沫痰时提示有肺栓塞的可能，立即嘱患者平卧并通知主管医生，同时给患者吸氧，行心电监护、抗凝、溶栓等处置。（5）严重出血是抗凝及溶栓治疗过程中的常见并发症之一[9]，溶栓治疗的过程中应密切观察口腔黏膜、皮肤、齿龈等处是否有出血点，并严密观察有无神经系统的症状，如有症状则提示颅内出血的可能；并定期监测出凝血时间、观察二便的颜色，通过尿常规与大便潜血试验观察有无血尿及消化道出血。护理人员必须熟练掌握溶栓治疗的过程，准确把握用药的剂量，确保静脉通道的通畅，严格掌握药物的配伍禁忌，以免影响溶栓药物的疗效。静脉给予溶栓药物时，应选择患肢靠近血栓部位的大隐静脉穿刺，以增加血栓局部的血药浓度，促进血栓的溶解。应采用静脉留置针以减少注射的次数， 由于抗凝药物的作用拔针时需局部压迫5～10 min，以避免出血。溶栓后嘱患者不要过早下床活动，以免部分溶解的栓子血栓脱落引起严重的并发症[10]。（6）心理护理：护理人员需向患者及其家属详细地说明下肢DVT形成的病因与后果，以引起患者及家属的足够重视，并能够主动地配合医护人员的治疗与护理工作；增加患者对治愈疾病的信心， 并鼓励患者在医生指导下进行系统的功能锻炼。（7）早期主动功能恢复性锻炼，以加速静脉回流[11]。腿部肌肉特别是比腓肠肌及目鱼肌有许多静脉窦存在，此类静脉内血液只有依赖肌肉泵作用才可向心回流，因此仰卧易发生DVT。功能恢复锻炼应以主动锻炼为主，被动按摩为辅，制动期患肢行小腿及股四头肌肌肉的收缩锻炼，患者取仰卧位，将膝关节下压，让大 腿肌保持收缩10 s后放松，重复15次，2～4次/d。同时强化患肢踝关节背伸、跖屈及足趾关节锻炼，2～4次/d，10～15 min/次。向心性肌肉的被动按摩，护理人员用手掌贴患肢皮肤，从踝关节逐渐按摩至腹股沟区，2～4次/d，10～15 min/次，并逐步增加活动量。（8）对DVT形成准备出院的患者，嘱其注意患肢负重，下床活动时最好时穿弹力袜，以加强静脉回流；早期禁久坐、久站，可适当抬高患肢，缓解患肢的水肿症状；继续采用中西医结合抗凝、溶栓疗法。并嘱患者定期复检，1次/月；如有头痛、意识不清或呼吸困难、咯血等症状，应立即道医院就诊治[12]。
DVT是老年下肢骨折后最多见的一种并发症，与血流过缓、血管内膜损伤和血液凝固度提高有关。老年人自身血液粘滞，加之手术创伤致使血小板特性改变，使起抗凝作用的蛋白质细胞减少，造成血液处于高凝状态，促进DVT形成。此外，麻醉药物可致使静脉扩张，降低血液流速，导致下肢DVT的发生；机械性或化学性损伤均可损伤静脉壁，前者是指穿刺时对血管壁造成的直接损伤，后者指强刺激性药物对血管壁造成的损伤；手术应激促进了血液凝血能力，输血也能导致血液高凝，诱发下肢DVT形成。下肢DVT可导致下肢肿胀、疼痛，而栓子脱落后则可诱发肺栓塞等并发症。临床研究证明长期卧床的患者是DVT的高发人群，尤其在老年下肢骨折术后的制动状态下。因此护士对有高危因素的老年下肢骨折术后卧床的患者必须做到随时密切观察，采取相应的护理措施。
因此，在临床护理中应对下肢骨折术后卧床老年人严密监测，预防下肢DVT的发生，主要预防措施包括：（1）注意患肢肿胀观察，若患肢肿胀显著且肌肉硬并深压痛时，应与一般疼痛鉴别，警惕DVT；同时还要与术后患肢普通肿胀及淋巴回流障碍导致水肿的区分。（2）根据本院特色，对高危老年人群可预防性使用活血化瘀的中成药。（3）抬高患肢，加速静脉回流，早期行功能恢复锻炼利于术后尽快康复。（4）香烟中古丁可提高血液粘滞度，刺激静脉导致血管收缩，应说服患者戒烟。（5）长期静脉注射治疗的患者，为减低对血管内膜造成的损伤，要避免在同一部位或静脉反复穿刺。（6）为了避免因排便造成腹压突然增加而影响患肢静脉回流，指导骨折术后卧床老年患者多食低脂、富含纤维素饮食，预防便秘[13]。 总之，术中手术操作要轻柔、精细，术后早期行功能恢复锻炼，并采取积极有效的预防措施、悉心护理及适时用药是预防DVT、防止并发症发生的关键。
参考文献
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（收稿日期：2013-04-07） （本文编辑：李静）