摘 要 目的：探讨外科手术后急性下肢深静脉血栓形成的有效治疗方法。方法：收治外科手术后下肢深静脉血栓形成患者43例，回顾性分析临床资料。43例外科手术后下肢深静脉血栓形成患者按入院先后时间，随机分为两组病例，A组21例采取手术取栓辅以药物治疗；B组22例单纯溶栓抗凝药物治疗。A组共放置下腔静脉滤器15例，均为永久性滤器。结果：定期随访1～23个月，平均12个月。15只下腔静脉滤器均展开良好，两种治疗方法比较，患肢髌上下10cm周径差值结果显示取栓手术前后差异有统计学方面意义（P<0.01），药物治疗前后指标值的变化差异无统计学意义（P>0.05）；总治愈率差异有统计学意义（P<0.01）；形成后遗症发生率两组比较有统计学意义（P<0.01）。本组病例无死亡、脑及消化道出血、截肢等并发症发生。下腔静脉滤器置入治疗患者无肺动脉栓塞并发症发生。结论：取栓手术治疗是提高疗效和预防后遗症的有效方法。腔静脉滤器植入能有效预防肺动脉检塞，但应严格掌握适应证。
关键词 外科手术后深静脉血栓形成 腔静脉滤器 手术取栓 溶栓治疗doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.068
急性下肢深静脉血栓形成是周围血管外科的常见病，如果治疗不及时或治疗不正确，常导致下肢肿胀、疼痛、溃疡等血栓形成后综合征，甚至造成患者完全或部分功能丧失而致残、丧失劳动力，严重者可发生致命性肺栓塞[1]。2010～2011年采用下腔静脉滤器植入、药物溶栓及取栓手术个体化治疗外科手术后下肢深静脉血栓形成患者43例，并将不同治疗方法进行比较评价，现报告如下。
资料与方法
A组患者21例，男12例，女9例；其中左侧11例，右侧10例，双侧0例；年龄20～70岁，平均45岁；病程3天内16例，3天后5例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均燧4±1.8cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗9±1.6cm。B组患者22例，男10例，女12例；其中左侧12例，右侧10例，双侧0例；年龄23～75岁，平均48岁；病程3天内15例，3天后7例。入院时患侧小腿周径髌骨中点下10cm，较健侧平均粗4±1cm；患侧大腿周径髌骨中点上10cm，较健侧平均粗8±2cm。本组病例均经彩色多谱勒和实验室检查D-二聚体证实。两组一般资料具有可比性。
治疗方法：两组病例治疗期间均抬高患肢30°，绝对卧床休息2周。每天记录患肢大腿髌骨上缘10cm和小腿髌骨下缘10cm等平面周径。药物治疗溶栓药物采用尿激酶，一般采用每公斤体重2500～4000U加入50ml 0.9%氯化钠溶液用微量泵24小时持续泵入10～15天。抗凝药物一般采用低分子肝素钠每公斤体重80～150U皮下注射，2次/日，共10～15天，然后改用华发林口服，定期复查凝血酶原国际标准化比率并保持在1.5～2.5，半年后再改用肠溶阿司匹林口服。手术治疗局部麻醉或局部麻醉加基础麻醉，均为股浅静脉切开采用Fogarty导管取栓术，取栓后经股静脉常规注入尿激酶10万U，术后治疗与药物治疗组相同。手术取栓适用于髂股静脉血栓形成的早中期（一般不超过48小时）和出现股青肿者。滤器置入不常规放置，均为手术取栓前、伴有早期肺梗塞症状、右下肢深静脉血栓及恶性肿瘤患者发生急性血栓形成者等，采用永久滤器。
统计学处理：计量资料采用t检验或F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
本组病例无死亡、严重出血、截肢等并发症发生。经下腔静脉滤器置入治疗患者无肺动脉栓塞并发症发生。取栓手术组3例患者未放置下腔静脉滤器发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
两组治疗后1周、2周健、患肢髌上下10cm周径的差值，经应用方差分析及t检验，其结果显示手术前后差异有统计学意义（P<0.01），而药物治疗前后指标值的变化差异无统计学意义（P>0.05）。
手术组21例患者，术后1周17例完全消肿，其周径差<0.5cm，2例综合治疗，2周后消肿，周径差<2cm，另2例症状有所改善，周径差4cm，总治愈率90.5%。药物治疗组22例患者，用药1周后7例完全消肿，周径差<1cm，6例2周后肿胀减轻，周径差3～4cm，14例的症状有所改善，肿胀张力小，周径无明显变化，总治愈率31.81%。随访1～2年，手术组血栓形成后遗症发生1例，发生率4.76%；药物治疗组发生8例，发生率36.36%，两组比较统计学意义（P<0.01）。
讨 论
近年来下肢深静脉血栓形成发病率逐年上升，是临床上的常见病，是指血液在下肢深静脉管腔内不正常凝结阻塞静脉腔导致的下肢静脉回流障碍，静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大原因，其根本原因是体内凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶系统之间失衡。普外科、产科及骨外科等各科术后均有较高的发病率多数患者因临床表现轻微而没有得到确诊，常见发病原因有：下肢静脉曲张、长期卧床、各种严重创伤、腹部尤其是盆腔手术后、肿瘤、以及血液高凝状态（如妊娠、产后、长期服用避孕药、肾病综合征等）等。下肢静脉血栓形成是妇科盆腔术后常见并发症之一，西方国家报道其发生率高达11%～29%，我国仅0.13～6.78%[2]。深静脉血栓是骨科患者常见的并发症之一 特别是骨科大手术后骨科大手术特指人工髋关节置换术人工膝关节置换术等[3]。我国未采取预防措施的骨科大手术术后深静脉血栓形成并发率高达35%～68%[4]。
下肢深静脉血栓形成急性期治疗不及时或不恰当，血栓脱落有可能发生肺栓塞而危及生命，或演变成后遗症影响患者的工作能力和生活质量。深静脉血栓形成最严重的并发症是肺梗死，而肺梗死的栓子95%来自下肢深静脉及盆腔静脉血栓的脱落。文献报道55%～60%的下肢深静脉血栓形成可以并发致死性肺栓塞。美国每年因深静脉血栓形成和肺梗死而住院患者300000～500000例，其中50000例患者因肺栓塞死亡。我国对致死性肺栓塞报道低于国外，可能与缺少特异的检测手段及我国尸检率低有关。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。
目前国内外医学界对下肢深静脉血栓形成的基本治疗方法主要为取栓、溶栓、抗凝、放置腔静脉滤器等。但如何选择应用上述基本治疗方法上各家医院并没有取得完全一致的意见。对于治疗下肢深静脉血栓的药物方法，许多学者认为抗凝、溶栓疗效并不佳，要溶解髂静脉内成块的血栓似乎不太可能，有人认为1ml血可形成0.1274g血栓，需尿激酶99万IU方能溶解，且溶栓抗凝治疗有出血等严重并发症，另外效果较慢，受到血栓形成时间的严格限制，不能改善静脉瓣膜损害并使肢体恢复到正常状态，大部分溶栓治疗患者深静脉均无法再通，只能依赖侧支循环的建立且具有较高的血栓后综合征发生率。通过手术取栓能取出大量血栓，为主干深静脉的通畅提供了可能性，有助于侧支循环的建立，快速降低深静脉内压力和缓减下肢瘀血状态，并能有效避免血栓演进过程中对深静脉瓣膜的破坏，保护了部分瓣膜，对深静脉瓣膜功能不全的发生起到了较好好的预防作用[5]。本组病例手术组血栓形成后遗症发生1例，发生率4.76%；药物治疗组发生8例，发生率36.36%，两组比较统计学意义（P<0.01）。对髂股静脉血栓形成和出现股青肿者单纯抗凝、溶栓效果不好，主要原因是巨大的血凝块不能完全暴露在溶栓制剂中，其内在部分不能得到有效的溶解。股青肿发病广泛而迅速，是下肢深静脉血栓形成最严重的类型，致残率高，是指广泛性的下肢静脉血栓形成，同时有动脉痉挛导致下肢血液循环障碍的临床症侯群，易出现休克和下肢缺血坏死。典型症状和体征有下肢肿胀疼痛，皮肤青紫，皮温下降，表浅静脉怒张，下肢动脉搏动减弱或消失等。治疗股青肿型急性下肢深静脉血栓形成首选手术取栓已达共识，手术取栓可以迅速地解除静脉阻塞，恢复深静脉通畅程度，有效解除动脉痉挛，维持好下肢深静脉的正常功能。我们认为手术治疗急性下肢深静脉血栓临床症状消失快，近期疗效显著，是公认的治疗严重急性下肢深静脉血栓导致股青肿挽救肢体的有效手段，髂股静脉血栓形成的早中期（一般不超过48小时）和出现股青肿者效果最佳。药物治疗组4例股青肿患者经治疗后虽未发生肢体坏死，入院后即给予抬高患肢、抗凝溶栓等治疗，但症状仅有所改善，周径无明显变化，住院时间长，疗效差。
既往人们试图通过下腔静脉结扎来预防肺栓塞发生，但由于手术死亡率高，术后肺栓塞再发生率高，以及出现严重下肢静脉回流障碍，该方法目前已被被临床废弃。此后，还有应用下腔静脉折叠缝合，或特制的塑料夹钳夹下腔静脉等方法来部分阻断下腔静脉血流，终因手术创伤大，并发症高而未能在临床广泛应用。直到1980年，Greenfield腔静脉滤器，特别是经皮血管穿刺植入的Greenfield滤器的问世，因其操作简便、安全、微创等特点方被迅速推广使用。
取栓手术和药物治疗前下腔静脉滤器置入能有效捕获脱落的血栓，阻挡血栓碎片，防止术中血栓脱落发生致死性肺栓塞发生。目前预防性使用下腔静脉滤器的比率逐年增高，对于股青肿手术取栓前是否需要为预防肺栓塞而使用下腔静脉滤器，目前尚有争议。本组取栓手术组3例患者发生周围性肺动脉栓塞经加大尿激酶用量治愈。我们认为对于下肢深静脉血栓形成手术取栓患者，术前预防性的腔静脉滤器的植入具有重要意义，起到了保驾护航的作用，同时又对维持腔静脉血流起到积极有效作用。深静脉血栓并发肺动脉栓塞较高，但致死性肺动脉栓塞率低0.3～0.5%[6]，同时虽然下腔静脉滤器置入预防下肢深静脉血栓继发形成的肺栓塞操作简单，安全有效，操作时间短，但是也有可能带来一些并发症。这也是是否放置腔静脉滤器的争议点之一[7]，本组22例药物治疗患者无1例发生肺动脉栓塞，因此对溶栓抗凝治疗患者不主张常规放置，尽管其操作简便，并发症少，效果可靠，但由于其为异物装置且价格高，因此在放置下腔静脉滤器时一定要严格掌握适应证，防止滤器的不当使用而造成患者经济负担太重以及医疗资源的浪费。目前文献报道的绝对适应征为：已经出现肺动脉栓塞或下肢深静脉血栓患者有抗凝治疗的绝对禁忌，抗凝治疗失败及正规抗凝治疗过程中出现出血等严重并发症者。相对适应证有严重肢体创伤，特别是挤压伤伴血管内膜损伤，血液呈高凝状态，需卧床制动者。此类患者处于血栓高危状态，有出血，或需要手术，抗凝属禁忌，因此对于此类患者可预防性放置滤器。恶性肿瘤是深静脉血栓形成和肺栓塞的高危四素，已是不争的事实。有恶性肿瘤的患者发生急性血栓形成，可考虑放置滤器。其并发症常见有：①穿刺部位血肿或穿刺部位深静脉血栓形成；②释放位置不当导致的肾功能受损：如滤器覆盖了肾静脉开口致肾静脉血流回流受阻；③滤器倾斜或移位，文献报道滤器沿纵轴倾斜夹角>15°，会影响滤器拦截血栓的效果；滤器移位的发生率并不高，约为2%～3.5%。④滤器脱落，滤器张开不全，还有下腔静脉穿孔等其他比较少见的并发症。通过本组43例患者治疗分析：手术取栓前应放置滤器防止肺栓塞的发生。同时规范滤器的放置非常重要，必须严格掌握其适应证，规范化操作，方能在治疗下肢深静脉血栓、预防致命性肺栓塞中发挥更大的临床应用价值。另外腔静脉滤器费用高，并需行下腔静脉数字减影血管造影，一般基层医院难具备此条件。
这组临床观察表明：外科手术后并发下肢深静脉血栓采用放置下腔静脉滤器，在腔静脉滤器的保护下，采用手术切开取栓，术后应用抗凝溶栓药物，对急性下肢深静脉血栓形成的治疗是安全、有效的方法。经皮穿刺放置下腔静脉滤器术操作比较简便，可以有效地预防下肢深静脉血栓患者中致命性肺动脉栓塞的发生，但必须严格掌握其适应征，以保证此类患者近远期治疗效果，对单纯药物治疗患者并不把放置腔静脉滤器作为常规治疗手段，避免给患者带来不必要的经济负担和社会医疗资源的浪费。
参考文献
1 吴在德，主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：689-691.
2 李艳霞.妇产科手术后下肢深静脉血栓形成15例治疗体会.临床肺科杂志，2011，16（8）.