[摘要] 抗血栓治疗是心血管治疗的关键之一，具有极其重要的作用，本文主要对抗血栓治疗在冠心病、肺栓塞、心房颤动等心血管疾病中的应用现况进行探讨，总结不同抗血栓药物以及不同治疗方式对心血管疾病患者产生的影响。
[关键词] 心血管疾病；抗血栓治疗；现况
[中图分类号] R973 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）07-0156-03
引起心血管疾病的重要机制之一为血栓的形成，目前抗血栓治疗已经成为心血管病治疗的重要策略，在各种心血管疾病中，抗血栓治疗对降低病残及病死率起到了积极的作用。为全面掌握心血管疾病抗血栓治疗的现况，笔者参阅近年来相关文献现综述如下。
1冠心病的抗血栓治疗现状
1.1抗血栓治疗在心绞痛、Q波形心肌梗死中的应用
1.1.1阿司匹林、氯吡格雷、肝素的应用现状 冠心病是一种常见的心血管疾病，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛及无Q波型心梗、急性心肌梗死等。在冠心病的治疗中，阿司匹林被广泛使用，无论是稳定型心绞痛还是不稳定型心绞痛，阿司匹林对降低心肌梗死的发生均起到了积极的作用，稳定型心绞痛患者应长期服用，临床常用剂量为（75～150） mg/d[1]；而对于不稳定心绞痛的患者，阿司匹林的使用可降低其死亡率以及心肌梗死的发生率，但病情不稳定时应加大剂量，即325 mg/d，病情稳定后将剂量减至常用剂量。
随着对抗血栓治疗研究的深入，发现阿司匹林单用效果欠佳，肝素等单用效果均优于阿司匹林。因此，临床上进行了类似研究，阿司匹林与其他药物联用参与溶栓治疗。肝素是常和阿司匹林联用的药物之一，其为一种粘多糖，具有提升抗凝血酶活性的作用，并通过将凝结开始阶段释放的早期因子抑制，预防凝结开始。较低的浓度便可在早期预防血栓的形成，但一旦出现凝血酶，便需要给予较高浓度肝素，以抑制静脉血栓形成。张士文[2]在对不稳定型心绞痛患者的治疗研究中，采用了低分子肝素联合阿司匹林进行治疗，其治疗总有效率令人满意，并且本文指出阿司匹林与低分子肝素从两个不同的方面防止血栓的形成，互不干预，并且效果可进行叠加，用于治疗不稳定型心绞痛效果显著。
氯吡格雷也是一种常用的溶栓药物，通过抑制二磷酸腺苷与血小板受体结合，起到抗血小板凝聚作用，可单独使用也可联合使用，对阿司匹林过敏的患者，可选择单独使用氯吡格雷，而其也可以和阿司匹林以及肝素联合运用[3]。联合运用的研究目前已经趋于成熟，魏立业等[4]发现，阿司匹林联合氯吡格雷治疗稳定型心绞痛的效果比阿司匹林单用更好，采用双重血小板抗凝剂效果显著，同时该研究对用药后的不良事件进行了评价，发现阿司匹林、氯吡格雷联用安全可靠。同时，临床研究发现，三联使用也具有较高的临床价值，刘云[5]在治疗不稳定心绞痛的研究中，对照观察了肝素、阿司匹林与三联疗法的疗效，结果显示，51例观察组患者治疗总有效率达94.10%，对照组51例患者治疗总有效率为80.4%。阿司匹林、氯吡格雷、肝素三联使用分别从不同的途径抑制血栓形成，三者联用的效果优于分别单用，甚至两两联用，因此得出结论：在患者身体条件允许的情况下（对三联中的药物无过敏反应）且基础疾病较重（不稳定型心绞痛、非致命性心肌梗死）时，可联合采用三种抗血栓形成药物进行治疗以提升治疗预后。
1.1.2 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂[6-8] 各种激活血小板因素最终途径都为GPⅡb/Ⅲa受体的激活，因此，GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂可在抗血小板激活中起到极显著作用。目前服务于临床的该类药物主要有依替非巴肽、阿昔单抗、替罗非班。三种药物用法均为静脉注射，口服无效。有研究表明，对冠脉成形术以及支架安放患者采用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可明显减少心肌梗死的发生率、死亡率以及再梗阻。并且未进行冠脉成形术以及支架安放的高危急性冠脉综合征患者在三联药物治疗的基础上加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也可使疗效得到提升。
1.1.3 调脂治疗 调脂治疗也是针对急性冠脉综合征患者的一种治疗方式，但需在发病后1～3d内开始进行，否则心血管事件发生率降低幅度不明显，临床上一般使用阿托伐他汀，他汀类药物可改善内皮细胞功能并且在抵抗血栓形成以及抑制血凝方面作用显著[9]。患者入院时经过认真检查，如无明显的禁忌证，均可使用他汀类药物。
1.2急性心肌梗死
1.2.1溶栓治疗[10-12] 急性心肌梗死即为ST段抬高型心梗，其发生原因为冠状动脉内的血栓阻塞了血管通路，采用溶栓治疗是其特色治疗方式，患者入院时一旦确诊为急性心肌梗死，并且无禁忌证，便应在发病6 h内采用溶栓治疗，并且发病6～12 h但仍然持续性胸痛并且ST段抬高患者也适应采用溶栓治疗。目前临床上常用的溶栓酶有链激酶、尿激酶、rt-PA。Rt-PA的溶栓效果最佳。但急性心肌梗死患者的治疗效果主要体现在溶栓治疗的时机上，适宜时机的溶栓治疗比溶栓剂的选择更为重要。在发病2 h内溶栓效果可达到峰值，具有约80%的冠脉再通率，在6 h内随着时间的延长而递减。虽然溶栓治疗极为有效，但其副作用不得不引起注意，特别是颅内出血，并发时死亡率高达40%，而在相关研究中指出，女性并发颅内出血的概率高于男性；年龄>75岁为该副作用发生高峰期；且以往的卒中史与颅内出血的发生直接相关；rt-PA的危险性大于尿激酶和链激酶；并且过度的抗凝治疗以及低体重均为其发生的相关危险因素。因此在75岁以上的高龄女性，特别是伴有卒中史的老年患者进行溶栓治疗时应该格外慎重，严密监视收缩压，就诊时发现收缩压>160 mm Hg的高危患者，应先静脉滴注β受体阻滞剂或者硝酸甘油稳定血压，之后进行溶栓治疗，并且治疗选用剂型不应考虑rt-PA。高危患者还可使用低于常规剂量的溶栓剂，降低颅内感染的发生率，总之，对高危患者应采取保守治疗方式。
1.2.2急性心肌梗死的其他抗血栓治疗进展 大部分抗凝药物均可配合溶栓治疗提升急性心肌梗死的治疗效果。肝素在急性心肌梗死抗血栓治疗中的应用主要是作为一种溶栓增强剂，作为一种辅助治疗方式，其可起到多方面的积极作用。在rt-PA作为溶栓剂时，肝素是必须使用的一种辅助剂，因为rt-PA虽然具有显著的溶栓效果，但由于其半衰期短的劣势，使血栓溶解后再形成变为了可能，为了避免反复溶栓带来的负担，溶栓治疗前静脉滴注肝素（50～70） U/kg，之后改为皮下注射7500 U，连续2 d，每日2次。但采用尿激酶以及链激酶时，溶栓期间无需抗凝治疗[13]。而阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物在心肌梗死中也具有极高的临床价值，如溶栓治疗配合使用，可降低病死率，苏曼侠等[14]在将阿司匹林、氯吡格雷、肝素联用治疗急性心肌梗死中发现三联疗法疗效较之肝素、阿司匹林联用更好，且具有极高的安全性。而依替非巴肽与rt-PA联用恢复梗死动脉血流的功效已经得到研究证实。他汀类药物不仅可用在溶栓治疗期间降低心血管事件发生率，也可用在溶栓治疗之后，防止再梗阻的发生。
2肺栓塞
随着诊断水平以及检查技术的提高，肺栓塞检出率在近年有了明显增高，成为了常见心血管疾病之一，并且随着人口老龄化、生活方式等方面的影响，肺栓塞的患病率正在逐年递增。肺栓塞的主要病因是肺动脉栓塞，因此，溶栓疗法被广大临床医师选用[15]。与急性心肌梗死不同的是，肺栓塞的溶栓治疗在2周内均有明显效果，并且溶栓治疗在肺栓塞中的优势还体现在其可将下肢以及盆腔部位的血栓进行溶解，从来源上消除肺栓塞，在防止复发方面作用明显。溶栓剂治疗效果比肝素更好，因溶栓剂可直接溶解肺动脉内的栓子，类似外科手术取出栓子，且可溶解盆腔和下肢静脉血栓，对于消灭肺栓塞栓子来源效果极佳，可有效防止肺栓塞复发。孙峰等[16]在无再发危险因素的新疆地区对华法林对肺栓塞患者的作用进行了观察，发现在溶栓治疗期间给予重叠口服华法林片效果优于单纯溶栓治疗，但两组复发率无统计学意义。该研究说明，华法林片可提升溶栓治疗的效果，但对于复发率无改善作用。
3心房颤动[17-20]
血栓在心房内形成，随着心房颤动时间加长，容易致使血栓脱落，引发栓塞并发症，目前对其广泛治疗方法为临床给予华法林片，其具有疗效好、副作用小的特点，临床使用记录为开始时2～3片连续服用2 d，之后酌情减量。值得一提的是，华法林片会增加大剂量阿司匹林的抗凝效果，但对于肝酶诱导剂、消胆胺等具有抗凝减弱作用。房颤持续时间超过48 h，则心房内易形成血栓，复律后栓塞的发生率最高达5%，应使用抗凝剂，使用抗凝剂后，栓塞发生率可降至1%以下。房颤持续时间在48 h以内，心房内血栓形成率较低，复律后可服用华法林。
4小结
抗血栓治疗目前已经成为心血管疾病治疗的关键所在，且在冠心病、肺栓塞、心房颤动等心血管疾病中均有广泛运用，而不同抗血栓药物以及不同治疗方式对心血管疾病患者产生的影响不同。因此对心血管疾病的抗血栓治疗现状进行总结，可为临床治疗提供参考，具有一定的意义。
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（收稿日期：2013-11-14）