【摘要】 目的 探讨肺栓塞患者的临床表现、诊断和治疗。方法 对资料完整的47例患者资料行回顾性分析。结果 40%的患者伴下肢深静脉血栓，具备典型胸痛、咯血、呼吸困难者仅2例，72%的患者存在低氧血症，84%的患者D-二聚体升高，77%的患者超声心动图示肺动脉收缩压升高，所有患者经肺灌注/通气显像或螺旋CT增强扫描明确诊断，获明显改善的患者中，行介入治疗者（肺动脉取栓、溶栓）占29%，联用低分子肝素及华法林抗凝者占41%。结论 肺栓塞症状和体征无特异性，其最常见诱因为下肢深静脉血栓形成。
【关键词】 D-二聚体；急性肺栓塞；超声心动；下肢深静脉血栓
急性肺栓塞（PTE）为临床比较严重的疾病，2002-2006年笔者所在医院治疗急性肺栓塞患者共47例。笔者对所有患者的病历资料进行回顾性分析，总结如下。
1 对象和方法
1.1 对象 2002-2006年笔者所在医院治疗急性肺栓塞患者共47例。22例患者女性，25例患者为男性。3例患者过往有手术病史。所有患者均进行彩超检查，结果显示，7例患者无其他合并症，2例有骨折病史，1例患者合并肿瘤疾病，3例患者合并糖尿病，11例患者合并高血压，2例患者合并有先心病，4例合并冠心病，伴肺心病2例，伴风湿性心脏病1例，伴心脏血栓3例，2例患者合并下肢静脉曲张，19例患者合并下肢深静脉血栓。所有患者中25例患者有口唇紫绀的表现。3例患者有突发意识丧失的临床表现，7例患者突发晕厥，3例患者有咳嗽表现，9例患者有头晕的表现，1例患者有咯血表现，4例患者有胸痛表现，2例患者有咯血、胸痛，12例患者有气短表现，6例患者有胸闷表现，19例患者有气短、胸闷。所有患者中42例在治疗之前进行了血浆D-二聚体辅助检查，2例患者指标为>4.0μg/ml，3例患者指标为3.1-4.0μg/ml，2例患者指标2.1-3.0μg/ml，17例患者指标为1.51-2.0μg/m，5例患者指标为1.1-1.5μg/ml，10例患者指标为0.51-1.0μg/ml，13例患者指标为0.1-0.5μg/ml。所有患者均进行血气分析辅助检查，结果显示13例患者>80mmHg，9例患者为70-80mmHg，6例患者为60-70mmHg，19例患者为60mmHg。其中进行超声心动图检查的患者有44例，结果显示5例患者无异常，8例患者合并心包积液，8例患者合并有肺动脉增宽，34例患者合并有肺动脉高压，4例患者有血栓表现。患者x线检查结果显示，13例患者无异常表现，10例患者有心影增大的表现，5例患者有肺血流降低表现，28例有肺部阴影表现，1例患者有典型楔形阴影表现。患者进行同位素检查结果显示，39例患者为PTE。患者CT检查结果显示12例患者有右肺充盈缺损，14例患者为单肺充盈缺损，10例患者为双肺充盈缺损。
1.2 治疗方法 所有患者中没有给予其进行治疗即出现死亡的患者有2例。给予患者尿激酶药物治疗的有14例患者，给予患者溶栓治疗的患者有10例，给予患者应用rt-PA治疗的患者有2例，进行肺动脉切开取栓治疗的患者有10例。进行溶栓治疗的患者均在治疗后给予其应用肝素、华法林治疗。应用下腔静脉滤器置入术治疗的患者有15例。
2 结 果
所有患者中死亡2例，疾病恶化表现的患者有3例，疾病得到缓解的患者有42例。20例治疗后复查超声心动结果显示其疾病得到缓解。治疗后复查肺灌注的患者有18例，均表现为疾病缓解，梗死面积缩小>50%）7例，略有改善（梗死面积缩小20%左右）5例。10例复查肺动脉造影，5例明显改善（血流灌注恢复达TIMⅢ级），5例改善（血流灌注恢复达TIMⅡ级）。
3 讨 论
此疾病为临床常见的疾病，导致此疾病发生的因素有肿瘤、激素、严重的内科疾病、肥胖、创伤、手术、长期卧床、长期制动、DVT等因素。文中患者情况表示，此疾病多因为患者下肢发生DVT从而导致PTE发生。文中所有患者中有19例（40%）患者为DVT导致PTE发生。此疾病患者多表现为咯血、呼吸困难、胸痛等，其在临床多会出现误诊的情况，会误诊为肺心病、冠心病等疾病。此疾病可通过肺动脉造影、肺灌注、CT、X线、超声心动图、心电图、血气分析、D-二聚体等辅助检查明确诊断[3-4]。
文中资料显示，所有患者中死亡2例，疾病恶化表现的患者有3例，疾病得到缓解的患者有42例。20例治疗后复查超声心动结果显示其疾病得到缓解。治疗后复查肺灌注的患者有18例，均表现为疾病缓解，梗死面积缩小>50%）7例，略有改善（梗死面积缩小20%左右）5例。10例复查肺动脉造影，5例明显改善（血流灌注恢复达TIMⅢ级），5例改善（血流灌注恢复达TIMⅡ级）。这表示对患者进行超声心动图检查对此疾病的诊断和治疗非常关键[5]。有学者[6]认为80%PTE有X线异常，包括肺部阴影、局限或普遍肺血流减少、肺动脉高压、心脏扩大、膈肌升高，胸腔积液等。局部血流减少、肺动脉高压具有诊断价值，本文X线发现异常者占72%，但多为非特异性改变，对诊断帮助不大。
CTPA诊断肺段以上PTE的敏感性和特异性均在90%以上，且与肺灌注/通气显像有很好的相关性，CPTA诊断PTE范围相对缩小。选择性肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，为有创性检查，不易为患者所接受，推荐用于：肺灌注/通气显像及CTPA高度怀疑但未能确诊的患者；拟进行介入治疗的患者。肺灌注/通气显像、CTPA、选择性肺动脉造影三者之一结合其他临床资料可基本确立PTE诊断。本组研究表明，PTE常累及双肺动脉，尤其是右肺动脉受累多见。关于PTE的诊断，我们认为下列患者均应高度怀疑PTE：临床上具有下肢静脉血栓形成的患者；无诱因突发呼吸困难加重的心脏病患者；原无心肺疾病的患者突发呼吸困难且不能用哮喘或心力衰竭来解释。具有DVT以外的其他高凝因素的患者则应疑诊PTE。对疑诊PTE者应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图作为筛查，结果高度怀疑者进一步查肺灌注/通气显像或CTPA，有条件时行选择性肺动脉造影。PTE确诊后应立即治疗，文献报道[7]未被诊断的PTE病死率为60%，未经治疗PTE病死率为30%-40%，诊断后经治疗病死率为7%-10%。我院治疗PTE仍以皮下注射低分子肝素及口服华法林抗凝为主，起病2周以内及肺叶以上的PTE给予溶栓。
临床经验证明给予患者应用抗凝、介入等治疗措施可明显改善患者的疾病，但应用下腔静脉滤器置入术对患者治疗的效果因资料过少，故无法论证，仍需大样本研究证实。
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