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[摘要]医学模式的演进凸显了人类对医学本质的不断认识和深化过程，同时也是人类对自身、人性的不断认知与把握。神灵主义医学模式揭示了生命神圣观念的萌芽；自然哲学医学模式使人们开始重新认知疾病、健康和生命的价值；在机械论医学模式与生物医学模式中，人类能理性看待人类与疾病、健康之间的关系；生物心理社会医学模式则开启了对疾病和人的整体的科学全面把握，克服了以往医学模式的伦理缺陷，使现代医学朝着人文的道路回归，指明了医学的发展方向。
[关键词]医学模式；嬗变；伦理审视
[作者简介]李丽洁，广西医科大学人文管理学院助教，广西南宁530021
[中图分类号]R-052 [文献标识码]A
[文章编号]1672-2728(2011)10-0109-04
人类与疾病的关系错综复杂，医学科学总是在维护生命、支持生命和促进人类健康的基础上曲折发展，始终围绕着人类这一主体开展。在医学共同体的努力探索下，医学科学技术在不断更新发展的同时，也推动了医学模式的嬗变。新医学模式的地位已得到社会的广泛认可，但在实践中新医学模式面临着诸多的困难和挑战，主要原因之一在于缺乏伦理层面上的理论支持和指导。必须针对不同时期的医学模式进行伦理审视，分析其存在的伦理意蕴及其伦理缺陷，为新医学模式的实践提供更多的伦理支持，从而实现医学模式的真正转变。
一、神灵主义医学模式的伦理审视
神灵主义医学模式的产生和发展都是处于原始社会和奴隶社会时期。人类对生命和生命的价值、健康和疾病等问题只能作一些浅层的理解。根据史实记载，当时的人们认为，人类的一切包括人类生命，是“上天的神”恩赐的，所以人不能随心所欲地破坏和糟践自己的身体以及生命。这些观念促成了原始社会关于生命价值认识——生命神圣理念的萌芽，这为随后发展起来的医学实践活动中的生命尊贵伦理意蕴奠定了坚实的基础。随着人类对部分疾病和健康保健活动的认知，巫医、占卜者、牧师等一系列医者开始出现，巫术医治病人被看作是患者祈求神灵帮助的一种回应，如果患者的病情有所好转或者治愈就是神灵通过巫医这样的使者给予他们帮助，如果病情恶化甚至是死亡，则是被认为是神灵对他们的惩罚。虽然当时医学技术水平落后，但是那时候的医者已经开始关注人类心理因素对疾病的影响。
随着医者和患者身份的逐渐确立，他们的社会角色定位后产生了相关的人际关系。在《伊利亚特》和《奥德赛》中，一个技术精湛的医生被誉为是最有用的人，这是对医生地位和价值的直接肯定：一是证明医者已不再是仅赋予神灵执行者色彩的人，而是一个拥有技术且能为人类服务的人；二是告诉人们医学技术已经慢慢形成，医患之间的关系不再是人与神之间的恩赐与被动接受的关系，更多是人与人之间的平等互动。在《伊利亚特》中，古希腊医生的功绩都归功于药神阿斯克勒庇俄斯，阿斯克勒庇俄斯是阿波罗的儿子，是英勇的武士和“无可指责的医生”，虽然存在一定神授色彩，但从侧面反映了当时的人们对生命和生命价值的认知尚不够成熟，仍处于生命神圣的认知阶段。随着医者地位的提升，医生开始成为了职业，医者在行医的过程中是可以收取一定报酬用于回报自己的医疗行为及其劳动成果，医者和患者之间形成一种特殊的关系，人们对医学中的伦理意蕴逐渐开始认知。
二、自然哲学医学模式的伦理审视
在自然哲学医学模式实践时期，人类开始考量疾病与人之间的关系，认为天地问的一切包括人类都是没有任何的界限，这个事物的尽头就是另一个事物的开始，这样的循环原理给人类的医学发展带来不可忽视的推动作用，人们开始重新认知疾病、健康和生命的价值。
随着人类的认知能力不断增强和医学科学的新发展，医生这个职业愈趋稳定，并有了新的功能，同时也开始受到更多的约束。这个职业开始帮助人们认识到身患疾病是一个自然现象而不是神对人类的惩罚，人不再附属于神，开始行使自己的独立权力。人具有的独立主体性给医学科学赋予了更为浓厚的伦理色彩，医生与患者之间关系发生了改变——等级距离逐渐变小。希波克拉底认为：最好的治疗方法是“一句话，先用草药，后用刀子”。这反映了医生与患者之间已经不再是简单的神的执行者和受罚者的关系，医生开始更多地考虑病人身体的感受，多多少少地开始展现了一些人文关怀。《希波克拉底誓言》中提到，一切医疗措施的实行都是基于病人的利益，禁止给任何人致命药物或者使用医学知识给人类带来伤害和危险；并且认为医生行医并不是仅仅为了金钱，而是为了弘扬高尚情操，医生收取报酬的时候应当考虑到病人的实际情况而决定收取的费用。
虽然自然哲学医学模式中的伦理意蕴相当丰富，但是由于受当时条件的限制仍存在许多伦理缺陷，仍然不能全面地解释人类的疾病与健康。由于受当时严格的尊卑贵贱的封建等级制度的影响，医生对病人的疾病治疗是根据他们的身份进行定夺，对于身份高贵的人采用最好的治疗方法，从饮食到起居进行全程监督，对于身份卑微的要不放弃治疗，要不就由医生的仆人进行治疗。这些行为对人道主义存在一定的排斥，阻碍了通往医学科学中崇高理想的路程。从延续至今的《希波克拉底誓言》来看，它存在一定的伦理缺陷。首先，尽管其中有许多冠以医生这个职业的标准和准则，它最初的目的是约束师生之间的关系，也就是新进的医生与他的老师之间的契约性约束。其次，从另一个侧面反映了医生对于医疗行为责任的回避。新进医生的老师不是传授自己的医学技术给予学生，反而是担心自己的学生给自己带来不良的影响，进而对自己学生的相应行为进行约束。最后，在誓言中关于堕胎的认知存在着伦理缺陷，堕胎被谴责不是因为道德的问题，而是因为认为堕胎在医学科学实践中有极大的潜在风险。
三、机械论医学模式和生物医学模式的伦理审视
在机械论医学模式与生物医学模式时期，人类运用更多的理性去看待人类与疾病、健康之间的关系，使得一直依附在神灵光环下的医学科学揭开了其神秘的面纱。由于人越来越重视自身的价值，加上这一时期文艺复兴运动的兴起与推动，使得人类需要对医学科学中的伦理精神进行全新的审视。
机械论的产生对人类认识自我生命的价值有极大的推动作用，但是也存在一定的伦理缺陷。首先，人类在一定范围内可以控制自己的疾病，不再认为疾病是一种惩罚或不可治愈，关注人类的生物属性，并开始运用更多有效的医学药物干预手段来维护自身的健康、支持生命的存在。但由于机械论医学模式与生物医学模式存在伦理意蕴的薄弱性，为未来医学干预手段的滥用埋下了伏笔，也注定了将引发医学模式的又一次革新。其次，医学干预手段的有效实施不仅增加了人口的数量，而且也提高了人类的生命质量，但是也对人类某些权利产生侵害，这是医学伦理缺失的一种表现。最后，由于这一时期把人体看作冷冰冰的机械，将人物化为无灵
无欲的机器，人丧失了主体性和自由，成为了被修补和操作的对象，成为了“单向度”的人，在这个过程中全然忽略了人的主观能动性以及个体之间的差异性，所以在大规模流行性疾病爆发时，人们显得不知所措，对瘟疫的病理本质并没有完全的认知。当时的人们为了避免疾病的扩散。试图将一些疾病与人类的生活习惯和道德行为联系起来了，但是人类越是想去对抗疾病，越是带来更多的负面影响，使伦理内涵更加缺失和医学伦理更加淡薄。
从以上角度分析，这两种医学模式为人类战胜疾病和保护健康带来巨大的推动力，但是太过于注重医学技术和药理药化的研究而不太关注社会变革。技术革命的迅猛发展，已经间接剥夺了人类的权利。医学技术的不断革新，人类不断地成为实验室中的小白鼠。不管医学技术是否成熟都被拿到医学实践中去，在不断的实践中愈趋成熟，技术稳定之后便开始广泛使用，这一系列连锁反应将人对生命价值的肯定程度不断降低。
四、新医学模式中的伦理内蕴
生物心理社会医学模式不仅重视生物因素，也同样重视心理因素对疾病与健康的影响，主张在一个多层次的等级系统中研究人体和人(图1)。在此基础上，还出现了一些新兴交叉学科，如社会医学、心理学、临床心理学等。新医学模式认为，人类健康的维护和疾病治疗不仅取决于医疗技术，还与生态环境、文化心理、生活方式、卫生保健政策、经济发展等因素紧密相连。新医学模式的产生，帮助人们从内涵到外延重新理解了生命的价值，也对医生和患者之间的关系有了重新的界定，医学科学中的伦理意蕴也有了新的、较全面的展现。
随着医学模式的嬗变，新医学模式在医学史上第一次真正全面地把握了生命的价值，在医学科学中出现了完整的人。人类开始意识到自己的存在不仅仅具有生物意义，更重要的是社会意义。新医学模式肯定生物因素对人的健康与疾病的影响，也肯定社会、文化等因素在人类健康与疾病中的作用，认为人离不开自然环境也离不开社会环境，它既充分考虑人的生物属性(即内在价值)，也充分考虑其社会属性(即外在价值)，使人的社会属性和自然属性达到有机统一，人类对健康的认识不再是没有疾病而是生命质量的展现。新医学模式对人类生命价值的认识不再是局限于人躯体的存活，更多的是开始关注人类内心对世界的认知。人类患有的相当多的疾病都与心理的压力过大或者失衡有关，人体的健康不再仅仅是机体的完整和运作良好，更多的是高效的良性循环。在新医学模式影响下，针对灾后特殊群体的心理干预医疗活动，充分展现了新医学模式中的伦理意蕴。经历过灾难的群体生理上的伤痕很快就愈合，但是心理上的挫伤又该如何把握以及治愈。受灾地区的许多人虽然生理存活着，但是心理是死亡的，对人生的价值已不存在认同，甚至有些人最终选择结束自己生命。只有新医学模式的建立，才能将特殊群体的生命重新拉回到应有的价值轨道上面。
随着人们对医疗卫生资源的需求越来越多元化，就要求卫生服务体系中的决策者在对医疗实践活动目的和医疗卫生资源分配进行决策时，要多元化地考虑人的需求，并在资源分配过程中处理好公平和效率之间的关系。只有这样才能充分考虑到因群体差异性而对医疗卫生服务需求不同的因素，真正做到医学技术主义与伦理主义的有机统一。
新医学模式的提出，除了对生命价值的全面把握和公平原则的展现，更为重要的是对医患之间的关系提出了新的要求。医生和患者之间不再是简单的主动被动关系，更多的是建立在良好沟通和相互之间信任的基础的互动关系，这对于医生患者都提出了道德层面的新要求。医生要有良好的医德，医生在医疗实践中必须在高度尊重患者的权利、生命价值及需要基础上实施其医疗决定权，但不能因拥有医学知识而凌驾于病人之上，也不应因病人的不合科学的要求得到满足而推卸作为医生对病人负责的职责。建立良好的医德既是保护医生自己的尊严最好的方法，也是实现维护生命价值崇高理想的基础。道德的约束是广泛的，只是在不同社会角色中道德的内容不同，患者也应当遵循一定的道德，这样既维护了他人的尊严，也保护了自己的利益。新医学模式的提出，使分裂的“人性”回归到多维度的医学科学中，这种对人的价值的认识最具有伦理意蕴。生物心理社会医学模式将拆成零件的人拼回到原来整体的人之中，也使得医生和患者之间的关系发生了新的变化。医生与患者之间的关系不再是简单的医治与被医治的关系，医疗实践不再是一个机械工简单的对机械进行修理改造的过程。医生是为了实现个人的价值，通过自身的努力去影响整个世界，患者则是通过自身在医疗实践活动的积极配合和参与、献身实验的精神，最终与其他的人群分享更多医学科学的成果。医学科学的实践是医患共同对抗疾病、共同参与疾病治疗和健康维护的过程。
新医学模式的提出使人类对生命的价值有了崭新的认识，对人类生命价值的把握有了更多理性与人性相结合的色彩，它将一个完整的人类交还到自己的手中。它的伦理色彩如此浓厚，以至于此前的任何一种医学模式在它面前都黯然失色。所以，今天的医学回归人文，把医学作为一门真正的人学，这是医学模式嬗变中的必然，也是现代医学科学发展的必然趋势。
[责任编辑：清泉]