摘 要 目的：了解青霉素的剂量与钩端螺旋体病赫克斯海默尔反应的关系。 方法：回顾性分析62例钩端螺旋体病的治疗，均用大剂量的青霉素，其中60例在使用青霉素前加用安定和地塞米松。结果：本组60例治疗方法一致的病例，无1例发生赫克斯海默尔反应。结论：治疗诊断明确的钩端螺旋体病，用大剂量青霉素，无赫克斯海默尔反应，临床症状改善快，疗程短。
关键词 钩体病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.061
资料与方法
2001～2006年收治钩体病患者62例，男40例，女22例；年龄15～50岁，平均26.5岁；农民50例，其他人员12例。入院分型：流感伤寒型45例，肺出血型16例(其中肺弥漫性出血型11例)，一般肺出血型5例，黄疸出血型1例。病例集中于6～9月发病，都有疫水接触史，皆为野外作业。
临床依据：稻田劳动、城内阴沟作业，山上的死潭水洗手等，感染后7～14天发病，急起发热、头痛、身痛，全身乏力，腓肠肌痛，眼结膜充血，浅表淋巴结肿大触痛。黄疸出血型在病程第4天后出现进行性加重的黄疸，出血倾向和肾功能损害，肺出血型，经早期败血症后3～4天出现咳嗽，痰中带血，肺部可有少量湿啰音。钩体抗体检查结果＞1∶80阳性，肺出血型查胸片X线检查符合钩体病出血型的改变。
临床表现：发热62例(100%)，畏寒58例(93.8%)，全身酸痛56例(90.3%)，全身乏力55例(88.7%)，腓肠肌痛35例(55.8%)，腹股沟淋巴结肿大触痛32例(51.6%)，眼结膜充血25例(40.3%)，咯血14例(22.9%)，气促10例(16.1%)，黄疸1例(1.6%)。实验室检查：白细胞总数10×109/L 50例(80.6%)，钩体抗体检查：≥1∶80阳性者62例(100%)，肝功能异常者6例(9.7%)。
治疗：青霉素80万U，肌注，每8小时1次，连用5天；首次加用360万～480万U静脉滴注，在使用首次青霉素前5～10分钟，肌注安定10mg，静脉注射地塞米松20mg。对于肺出血者，尤其是弥漫性肺出血者，激素每日用2～4次，酌情给予吸氧、强心、止血等治疗，疗效显著，肝功能异常者，按肝炎处理，给予护肝治疗。
结 果
赫氏反应情况：本组除2例患者因入院时误诊，在使用青霉素前未用激素和安定出现赫氏反应外，余均无赫氏反应。
退热情况：其中51例于入院后24小时内退热，最短者1小时内退热，其余均在48小时内完全退热。
结果：治愈60例，死亡2例。1例因入院时误诊为急性血行播散型肺结核，使用青霉素前未用激素，使用青霉素后出现严重的赫氏反应，迅速出现肺大出血窒息而死亡，1例为肺弥漫性出血型晚期，因病情过重，抢救3小时无效死亡。
讨 论
62例钩体病中均集中6～9月，主要是农民，说明在这段时间患者田间作业、接触疫水，易发病。
钩体病赫氏反应发生率可达18%～70%。为了减少赫氏反应的发生率，首次青霉素用大剂量，但在使用青霉素前5～10分钟，必须肌注安定10mg，静脉注射地塞米松20mg，不仅完全避免赫氏反应的发生，而且退热快，症状改善快，疗程亦缩短。我们认为，其原因是地塞米松的抗炎、抗休克、抗毒、抗过敏、退热等作用，而用较大剂量的激素，使机体处于抗赫氏反应的状态，加上安定的镇静作用，故首次用大剂量青霉素也不发生赫氏反应。这与黄中庠等报道一致。
钩体病肺弥漫性出血型是钩体病最严重的类型，而X线胸片常易误诊为急性血行播散型肺结核，如果误诊误治，后果十分严重，如首例肺弥漫性出血病人，入院后未立即确诊，结果数小时后大出血死亡。要迅速确定肺弥漫性出血型钩体病的诊断，除了解流行病学史外，其X线胸片非常重要，有下述特点与血行播散型肺结核有所区别：①部位特殊：以中下肺野为主，上肺野尤其是锁骨下区病灶很少或没有，这与血行播散型肺结核病灶均匀分布满布肺野显然不同。②形态多样，在同一张胸片上可见到肺透亮度减低，毛玻璃样、点片状、大片融合等不同形态，这与血行播散型肺结核灶均匀一致有别。③变化迅速，治疗不及时，病灶短时间增多，加密，融合成大片，而治疗有效，病灶迅速吸收消散，一般1～2天明显吸收，4～5天可完全吸收，而血行播散型肺结核灶短期内无变化。
参考文献
1 李梦东,主编.实用传染病学.北京:人民卫生出版社,1994:424.
2 黄中庠.钩端螺旋病治疗方法初探.当代医师杂志,1997,2(1):49.