【关键词】 肺血栓栓塞症；误诊；呼吸困难；慢性阻塞性肺疾病
作者单位：221000 徐州市第六人民医院呼吸科（夏德刚）；宜兴市人民医院心内科（王稳） 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[1]。肺血栓栓塞症（PTE）占PE的绝大部分。由于其临床表现无特异性，临床误诊率较高，现将初诊误诊而后明确诊断为PTE的26例患者的临床资料分析如下，以提高临床医生对该病的认识。
1 临床资料
11 一般资料 近4年来误诊的 26例 PTE 患者，年龄 38 ～85岁，平均64岁，其中男10 例，女16例，其中年龄>70岁者12例。高危因素：慢性阻塞性肺病者9例，肥胖者9例，下肢静脉曲张 8例，瘫痪者1例，手术后 2 例，恶性肿瘤1例。
12 临床表现 呼吸困难22例，咳嗽、咳痰19例，胸闷18例，心悸15例，胸痛14例，烦躁不安13例，头晕12例，下肢及关节肿痛4例，发热3例，晕厥1例，咯血1例。临床体征为呼吸急促20例，心动过速15例，肺部湿啰音11例，心律不齐9例，发绀3例。
13 辅助检查 D二聚体>500 ug 26例，血气分析PH值>745 13例，低碳酸血症（PaCO2 <35 mm Hg）14例，低氧血症（PaO2 <80 mm Hg）17例；超声心动图异常者22例，肺动脉高压者22例，右心房、室增大者21例；心电图异常者24例，心动过速16例，心律不齐10例，Tv1v3倒置14例，SⅠQⅢTⅢ3例1例，完全性右束支传导阻滞5例；胸部CT异常者18例，提示慢支、肺气肿表现者12例，斑片状渗出影4例，胸腔积液3例，肺不张1例；下肢血管彩超：下肢血管彩超异常者12例，其中下肢静脉曲张者5例，下肢静脉有斑块影者4例，下肢静脉血栓1例；核素肺灌注扫描（ECT）予ECT检查表现为呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配者5例；CT肺动脉造影 21例，主要征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，肺小动脉分支的中断、缺失或扩张增粗。血常规异常者6例，均表现为轻度白细胞增高，中性粒细胞比例增高者5例。
14 误诊疾病 26例PTE患者被误诊为慢性阻塞性肺病9例，肺部感染6例，冠心病6例，心律失常2例，支气管炎2例，间质性肺病1例。入院后误诊时间：24～48 h 5例，48～72 h 9例，>72 h 12例。
2 讨论
PTE患者的症状和体征绝大多数是非特异的，其常见症状为呼吸困难、气促、咳嗽、胸闷、胸痛、焦虑、心悸等，同时具备呼吸困难、胸痛、咯血等典型PTE三联征的患者不足1/3[2]，因此，临床上常误诊为其他疾病。常见误诊原因：①对PTE认识不足，认为该病是少见病，没有引起重视。②PTE临床表现无特异性，临床医生容易惯性思维，导致误诊。本组26例误诊患者中，有明确慢阻肺病史的9例，胸部平片和CT表现为慢支、肺气肿者12例，患者出现呼吸困难、咳嗽等症状后容易误诊为慢阻肺急性加重；患者出现胸闷、胸痛、心悸等症状多诊断冠心病、心绞痛，尤其是心电图出现心律不齐、STT改变时更容易误诊冠心病[3]；胸部CT上表现为斑片影、肺实变、肺不张时易误诊为肺部感染，而患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状而胸片或胸部CT无特异性改变时又容易误诊为支气管炎；胸部CT表现为弥漫性病变时误诊为间质性肺病。③对能够协助诊断PTE的辅助检查不熟悉，D二聚体对PTE诊断的特异性较差，但阴性预测值较高，酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE； PTE的血气分析主要表现为低氧血症和低碳酸血症[4]；心脏彩超主要表现为右心房室的增大、肺动脉高压等；PTE心电图表现为SⅠQⅢTⅢ，仅有1例，其余多数为心动过速、心律失常、右束支传导阻滞、STT改变等非特异性改变。CT肺动脉造影（CTPA）是目前首选的检查方法，本组 26例患者中予CT肺动脉造影21例，均为明确诊断提供了依据； 其余5例予ECT检查明确诊断，但当患者存在肺血管炎、肺不张、肺动静脉畸形等情况时ECT可出现假阳性，需注意排除[5]。PTE患者也可出现白细胞轻度升高，可伴中性粒细胞分类升高，不要误诊为感染。少部分PTE患者可出现胸腔积液，量相对较少，因此，遇到不明原因的胸腔积液时也要进行PTE的相关检查。④不熟悉PTE的危险因素，PTE患者常有高危因素，如心肺疾病、创伤、骨折、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、高龄等，因此，积极寻找肺栓塞的危险因素，可为肺栓塞的早期诊断提供线索。当慢阻肺患者出现呼吸困难、咳嗽等症状时，如血气分析与慢阻肺的症状不相符，一定要排除肺栓塞的可能；创伤、骨折患者不能活动，血流缓慢，凝血功能增强，较易继发血栓形成，因此，当此类患者出现突然出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等症状时，一定要考虑到PTE的可能。下肢静脉曲张患者较易并发下肢深静脉血栓形成，PTE的栓子绝大多数来源于下肢深静脉和盆腔静脉，因此，发现下肢静脉曲张合并呼吸困难等症状时，需警惕PTE。
误诊预防措施：①高度重视PTE，该病是引起患者死亡的重要因素之一。②重视有PTE高危因素的患者，当此类患者突然出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、心悸、气促等症状时，一定要排除该病。③充分利用D二聚体、血气分析、心脏超声心动图、下肢血管彩超、胸部CT、CTPA等检查，尤其是患者出现难以解释的呼吸困难伴低氧血症、单侧下肢肿胀或不明原因的右心功能不全患者，必须高度警惕PTE，首选CTPA检查。虽然PTE无特异性临床表现，但只要重视该病，详细询问病史，寻找高危因素，认真查体，及时完善相关检查，就能做到早期诊断，减少漏诊和误诊。
参 考 文 献
[1] 刘又宁.实用临床呼吸病学.北京：科学技术出版社，2007：430436
[2] 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）. 中华结核和呼吸杂志， 2001，24（5）：259
[3] 李楠.初诊为冠心病的肺栓塞12例临床分析. 临床误诊误治，2009，22（5）：4344
[4] Kostadima E， Zakynthinos E. Pulmonary embolism：pathophysiology， Diagnosis， treatment. Hellenic J Cardiol， 2007， 48（2）： 94107
[5] 钟南山.临床病例会诊与点评呼吸分册.北京：人民军医出版社，2007：219235