【摘要】 本文通过探讨神经内科ICU患者DVT的预防及护理后发现，护理人员与医生及康复师密切配合，对ICU患者采取营养支持和液体管理、肢体早期康复训练、机械性预防、合理药物预防、血管保护等综合干预措施，可以有效降低了下肢DVT的发生率，提高患者的治疗满意度，改善患者的生活质量，降低下肢深静脉血栓的发生概率，帮助患者早日康复，具有较高的临床应用价值。
【关键词】 神经内科ICU患者； DVT； 高危因素； 预防； 护理
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）32-0161-03
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深静脉中血液无法正常凝结出现的静脉货流障碍疾病，对患者的生活质量影响比较大，严重时会导致患者死亡[1]。文献[2]报道，ICU患者DVT的发病率为31%，远高于普通人群。神经内科ICU患者由于自身的特殊性，并存多项DVT高危因素，是肺动脉血栓栓血症（PTE）和DVT的高发人群，对DVT进行积极的治疗，可以有效减少ICU患者DVT发生率。现对神经内科ICU患者发生DVT的高危因素和预防护理措施综述如下。
1 神经内科ICU患者发生DVT的原因分析
Virchow理论认为血流淤滞、血液高凝状态、血管内膜损伤是引起静脉血栓的3个重要因素[3]。
1.1 血液淤滞
神经内科ICU患者因自身疾病原因，常导致意识障碍、运动障碍，导致患者长期卧床，体位固定；病情危重经常要进行机械通气；为降低颅内压而取头高位；为了患者安全，防止非计划性拔管等，躁动患者的约束制动及镇静肌松药应用，使患者下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用，造成血流緩慢，血液淤滞促进凝血。有研究显示，卧床2周的患者其血栓的发病率明显高于卧床3天的患者[4]。有报道，卧床时间超过10 d，DVT发生率可达60%以上[5]。
1.2 血液高凝状态
神经内科患者为减少颅内压力，使用大量的利尿剂和脱水剂，患者血液黏滞度变大；意识障碍、吞咽障碍患者进食受限、静脉补液不足，使血容量减少，造成血液高凝状态，易形成双下肢静脉血栓。
1.3 血管内膜损伤
ICU患者因病情需要频繁进行诊断性抽血，反复、多次穿刺采血，使血管内膜损伤；刺激性药物长期输入也易造成血管内膜的损伤，促使血小板黏附和聚集，并释放组织凝血活酶和其他组织因子，启动外源性凝血系统，导致血栓形成。深静脉置管易形成血管内膜损伤，损伤后纤维蛋白原与血液中的有形成分易于黏附、聚集而形成DVT。
1.4 其他危险因素
因感染因素造成的静脉血栓；高龄患者合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等，动脉粥样硬化，管腔变窄，血流缓慢，血液黏滞度增高，容易导致血栓形成。
2 神经内科ICU患者DVT预防措施
对于DVT的治疗，关键在于预防。神经内科ICU患者并存多项DVT高危因素，是发生DVT的高风险人群。科室要定期进行DVT危险因素、预防、治疗及护理相关知识培训，使监护室全体医护人员高度重视，掌握下肢深静脉血栓发生机理，保证各项措施有效落实，严防DVT发生。
2.1 高危患者的评估与观察
严密观察并记录患者生命体征的变化；认真观察患者下肢尤其是活动障碍肢体皮肤颜色、温度、肿胀的变化，注意倾听患者的主诉，局部有无疼痛、胀感，必要时测量双下肢周径，发现异常及时报告医生，给予体检下肢深静脉彩超以警惕下肢DVT的形成。
2.2 静脉血液瘀滞预防
对意识障碍、运动障碍、长期卧床患者，每2～3小时翻身1次，保持患者肢体功能位，护理中注意抬高患肢，增加静脉回流；与康复师密切配合，进行早期肢体被动运动：每日按时进行踝关节的背屈、内翻、外翻、旋内、旋外运动，每天锻炼2次，每次15～20 min。进行腓肠肌按摩，一手将患者下肢抬高，另一只手有节律自下而上挤压，挤压与放松交替进行，每次持续3～5 min，每天按摩2次。严格掌握约束适应证，留置管路患者根据保护性约束评估流程，选择合适的约束方法，并动态评估患者使用约束的必要性，避免不必要的约束制动。
2.3 改善血液循环
重视ICU患者的营养支持和液体管理，根据患者的营养评分制定饮食方案，吞咽功能障碍者给予肠内营养支持，合理选择营养液以保证患者足够的营养，补水量每天保持1500～2000 ml为宜。胃肠功能障碍者给予肠外营养，保证患者每日足够的液体量以防止血液浓缩。重症脑卒中患者早期接受肠外或肠内营养支持治疗，能够显著改善患者营养供给状况，降低并发症发生率，减少临床治疗成本和住院治疗时间[7]。严密观察并记录患者的液体出入量，脱水治疗的同时，应注意出入水量及体液平衡。保持适宜室温，防止过冷、过热等不良刺激。
2.4 避免血管内膜的损伤
（1）提高静脉穿刺的成功率；（2）集中进行静脉采血尽；（3）选择粗直血管输入强刺激性药物，七叶皂苷钠、甘露醇等强刺激性药物从深静脉置管内输入；（4）留置深静脉置管输液前抽回血、用肝素盐水冲管，输液过程中每4小时用肝素盐水冲管，输液结束用肝素盐水正压封管；（5）每班要观察穿刺部位、重力输液滴速及置管日期。
2.5 物理性预防措施
大量研究表明物理预防是最安全可靠的预防DVT形成的有效手段，适用于所有卒中患者，尤其适用于少动、制动或长期卧床的患者，并可在重症监护病房广泛开展[8]。采用间歇充气加压装置，促进下肢血液循环；还能通过增加血液纤溶系统的活性，起到清除已形成血栓的作用[9]。医护人员使用机械方法预防DVT必须接受专业培训，掌握适应证，做到正确操作，以保障患者安全及有效性[10]。
2.6 药物预防措施
目前临床上应用最多的是低分子质量肝素。高出血风险患者首选物理方法预防DVT，一旦出血风险降低，就应考虑开始药物预防[11]。
3 护理措施
3.1 一般护理
发生DVT患者，要求患者发病1～2周内绝对卧床休息，做好肢体保暖措施，膝关节避免过度伸直，膝下避免垫硬枕，膝关节屈曲10°～15°，避免过度曲髋，使股静脉呈松弛不受压状态，利于下肢静脉回流，减轻血液阻滞，缓解患肢肿胀。患肢严禁热敷、按摩，避免挤压及剧烈活动，翻身、搬动肢体时动作要轻，以防栓子脱落而造成肺栓塞。
3.2 病情观察
每班测量双下肢同一部位的周径，测量部位为髌骨上缘上15 cm处及髌骨下缘下10 cm处，观察患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况，观察肿胀消退情况并记录。并与以前记录和健侧周径相比较，以判断疗效，为调整治疗方案提供参考。若发现两侧下肢周径相差0.5 cm以上时，应及时通知医生[12]。
3.3 用药的护理
抗凝疗法或溶栓疗法期间，密切观察患者有无出血倾向，发现异常及时报告医生。还应注意观察患者的神志瞳、孔变化，及早发现颅内出血。（1）溶栓的护理：溶栓过程中，避免不必要的血管穿刺，避免碰伤、磕伤；注意测血压袖带部位有无出血；溶栓后栓子松动容易脱落，患者要绝对卧床2周，避免双下肢用力的动作，禁止双下肢按摩及腹压增加，如咳嗽时腹压增大，易造成血栓脱落。（2）注射抗凝药物的护理：抗凝疗法可防止血栓的扩散和新血栓的形成。注射方法及部位：腹壁垂直皮下注射法，能够减少皮下出血，因为腹部面积大，有丰富的脂肪组织，脐周有丰富的血管网，药液易于弥散和吸收[13]。在距脐部上下5 cm，距脐部左右10 cm，避开脐周1 cm，用左手捏起腹部皮肤形成皱褶，右手持注射器垂直进针，回抽无回血，缓慢注入，注射期间保持皱褶，注射完毕停留10 s再拔针。注射间距：研究证明，采用以患者脐部为中点，作十字线将腹部分成四个象限，注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下，四个象限顺时针轮换注射，间距大于2 cm，可减少皮下出血发生率及出血面积。注射时间：曾有人对120名患者的研究证实：皮下注射低分子肝素采用缓慢注射法，注射时间分别为30 s和10 s，结果显示注射时间30 s，其皮下出血的发生率降低，平均瘀斑直径减少。其依据是：缓慢注射药物时，药液在皮下产生较小的张力，避免因皮下张力过大而药液由穿刺孔溢出，所以出血发生率低。按压时间和按压力度：用棉签局部压迫3～5 min，力度以皮肤下陷1 cm为准，按压时不可揉擦，忌热敷，用整个指腹按压。目前有大量的文献资料表明，对于按压时间有不同的意见，也有认为不按压优于按压。排气方法：现在皮下注射的低分子肝素大多采用预罐针剂，针管内留有0.1 ml的空气。注射前不用排气，可将针头向下，将空气弹至上方，轻轻推注，推注后少量空气会随着推注将残留在针柄内的药液全部注入皮下，使药液全部注入，保证了剂量的准确。
3.4 预防肺栓塞的护理
肺栓塞是DVT最严重的并发症。为预防肺栓塞的发生，切忌按摩挤压患肢。护理上注意患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀甚至休克，应考虑肺栓塞发生，应立即通知医生并给予紧急支持性护理，立即生命体征监护、高流量氧气吸入，急性呼吸窘迫患者给予气管插管或机械通气，建立静脉通道，遵医嘱输液以维持和升高血压，同时尽量安慰患者，减轻其恐惧心理，让患者绝对卧床休息，避免深呼吸和剧烈咳嗽，减少搬动和翻身，积极配合医生做好抢救工作[14]。如无溶栓禁忌证，立即给予溶栓联合抗凝治疗。
3.5 心理护理
患者的不良情绪往往会加重血管痉挛，也易发生血栓形成，因此应加强做好患者的心理护理。护理上要求护士要经常关心、体贴患者，耐心了解患者的心理诉求，给予相应的心理疏导，让患者能以良好的心态接受治疗，尽量避免不良情绪影响治疗效果，增加治疗的信心。
3.6 做好患者转出ICU或出院的延续性护理
对患者及家属讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；告知患者禁烟，避免高胆固醇饮食，进低盐、低脂、高蛋白、富含维生素和纤维素饮食，多饮水，避免服用避孕药、雌激素等，以防增加血液的黏稠度；保持大便通畅，必要时服缓泄剂或灌肠，避免因大便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流；告知患者避免久坐久站、跷二郎腿、使用过紧的腰带和紧身衣物等[15]。坚持行下肢的主动或被动运动；遵医嘱坚持服抗凝药治疗，教会患者及家属出血的自我观察与防护，定期复查APTT等指标；教会下肢腿围测量方法及记录，定期复查，如有下肢疼痛、肿胀等不适及时复诊。
综上所述，神经内科ICU患者并存多个DVT高危因素，为DVT高发人群，护理人员要高度重视这些诱因，掌握下肢深静脉血栓发生机理，密切配合医生、康复师，给患者采取各种有效的预防护理措施，减少下肢深静脉血栓的发生，促进疾病早日康复，提高患者生活质量。
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（收稿日期：2016-07-18）