肺动脉栓塞(Pulmonary emblism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。特别是术后发生急性PE更易被漏诊和误诊。静脉溶栓虽然有效，但对于术后急性PE却属于相对禁忌症。现将4例术后急性采用碎栓术（导管介入）治疗，并获得成功报告如下：
1临床资料
例1.男性，72岁，前列腺癌术后3 d突发呼吸困难。查体：Bp:120/75 mm Hg，神清、烦躁、呼吸急促，呼吸频率达36～40次/min，颈静脉充盈，双肺呼吸音减弱，右肺有少许哮鸣音，HR 132次/min，节律规整，腹部未见明显阳性体征，急查血气：Po2 42 mm Hg ,Pco2 38 mm Hg，Sao2 68.6%,心电图示较入院时新出现SIQIII TIII，临床高度可疑急性肺栓塞。紧急行肺动脉造影术，发现右肺上动脉及部分中动脉内有大块浮游血栓嵌顿肺动脉内，故行碎栓术，使血栓碎解后，泥鳅导丝通过血栓之间隙，分别行右上肺动脉和中动脉分支，在导丝引导下导管反复捣碎血栓，使血栓碎解成微细小血栓，由肺动脉血流冲到肺动脉微细末梢处，再次行肺动脉造影，肺动脉血栓消失，显像清晰，术后再给予速避凝2周，口服华法令，症状改善出院。
例2.女性，75岁，结肠癌术后4 d，突发胸闷、憋气。查体：Bp:140/90 mm Hg,P：142次/min，R：36次/min，神清、烦躁、口唇发绀，颈静脉怒张，双肺散在哮鸣音，HR 140次/min，双下肢无浮肿，急查血气：pH 7.526、Pco2 20.2 mm Hg、Po2 60 mm Hg、Sao2 88.2%、D-dimer 1 000～2 000 ng/ml，心电图示窦速，新出现QIII TIII,即行急诊肺动脉造影示：左侧下肺动脉完全闭塞，右侧下肺动脉部分闭塞，肺动脉压68/32（40） mm Hg，急性双肺肺栓塞诊断明确，给予碎栓术，再次造影示右侧下肺动脉闭塞消失，左侧下肺动脉仍有部分闭塞，远端血管大部分显像，肺动脉压50/20（31） mm Hg,术后给予速避凝2周，口服华法令，症状稳定出院。
例3.女性，68岁，双膝关节置换术后14 h,晕厥1 h。请我科会诊，查体:Bp 100/70 mm Hg、P：100次/min、R：26次/min,左下肺少许湿口罗音,HR 100次/min,律整，血气分析示pH 7.402、Pco2 36.2 mm Hg、Po2 42.1 mm Hg、Sao2 82.2%、D-dimer 1 000～2 000 ng/ml。心电图示III呈qr型,新出现完全性右束支传导阻滞，考虑急性肺动脉栓塞，立即行肺动脉造影，结果示：左下肺动脉大块血栓，远端不显像，右上肺动脉小血栓，肺动脉压58/27（44） mm Hg，急性肺栓塞诊断明确，给予碎栓术治疗，再次造影示肺动脉血栓消失，显像清晰，肺动脉37/23（27） mm Hg，术后给予速避凝2个月，华法令口服，症状改善出院。
例4.男性，63岁，右髋关节置换术后3 d突发胸闷气短2h。急请我科会诊，查体：Bp 95/60 mm Hg、P：106次/min、R：28次/min,颈静脉无怒张，双肺可闻及散在哮鸣音，HR 106次/min,律整，血气分析pH 7.482、Pco2 31.2 mm Hg、Po2 52.1 mm Hg、Sao2 85.2%、D-dimer 1 000～2 000 ng/ml,心电图示III avF呈qr型。紧急行肺动脉造影示右侧上肺动脉无显影，左侧下肺动脉大块血栓，远端血流差，肺动脉压70/30（43） mm Hg，急性肺栓塞诊断成立，给予碎栓术，再次造影示右侧上肺动脉、左侧下肺动脉血栓消失、显影清晰，肺动脉压32/17（22） mm Hg，术后给予速避凝2个月、华法令口服，症状改善，病情稳定出院。
2讨论
心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等，轻者可无明显改变，重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死［1］。在PE的病因和诱发因素中，下肢和盆腔深静脉血栓形成(DVT)是公认的首位原因,约占68%。临床上易于诱发DVT的原因有长期卧床,下肢创伤,静脉曲张,手术,慢性心肺疾患,恶性肿瘤等,需介入医生注意的是冠脉造影术后及射频消融术后也可并发急性PE。肢体深静脉血栓可在卧床后短期内形成,并在3周内易于脱落［2］。术后发生急性PE而死亡,在临床上极易产生医疗纠纷。
肺血管造影(CPA)是目前PE诊断的金标准,有时可以显示直径为0.5 mm血管内栓子。CPA的敏感性在98%以内,特异性在95%～98%。本文4例用碎栓术(导管介入),在导丝引导下Pigtail导管反复捣碎血栓,使血栓碎解成微细小血栓,由肺动脉血流冲到肺细微动脉末梢处,立即解除堵塞,恢复血流,明显改善症状,肺动脉压下降,氧分压明显升高,心电图有动态改变,之后再用抗凝治疗,防止血栓再次形成,取得成功。 CPA不存在绝对禁忌症,相对禁忌症为肾功能损害,左束支阻滞,严重的充血性心衰,严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mm Hg)增加出现并发症的危险,但通过减少造影剂的剂量,并发症可控制在合理范围内。这项操作本身为创伤性的,存在一定的危险性,特别是并发肺动脉高压时,致残率为1%,死亡率为0.01%～0.5%。所以临床一定要确诊之后恰当使用。我们认为PE介入治疗适应症为：急性大面积肺栓塞伴进行性低血压，严重呼吸困难，休克，晕厥，心脏骤停。
本文对4例老年术后急性PE施行碎栓术都获得成功,说明碎栓术为术后急性PE的有效对策,但前提是提高诊断意识,加强各学科的协同合作,对重点高危人群包括普通外科,妇产科,泌尿外科,骨科(人工股骨头置换术,人工膝关节置换术,髋部骨折等),神经外科,创伤,急性脊髓损伤,急性心肌梗死,缺血性中风,肿瘤,长期卧床,严重肺部疾患的患者,尤其是对出现心源性休克或重度右心功能不全时,紧急行导入介入治疗,提高PE的成活率。
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